Infecção urinária — cistite e pielonefite

37.1Guia prático

• Criança dos dois sexos, sobretudo do feminino, de qualquer idade, que têm febre com certa frequência pode estar com infecção urinária bacteriana.
• A prescrição de antibióticos, repetidamente, sem investigação adequada da via urinária e dos outros órgãos do corpo, é prática errônea.
• A infecção urinária bacteriana avisa para a possibilidade de doença que rompeu os mecanismos de defesa do trato urinário (fimose, defeito congênito de múltiplos tipos, dos rins até a uretra terminal, dentre outros) que precisa ser conhecida e combatida.
• Com frequência basta uma infecção urinária para que o médico alerta procure uma causa do problema para tratamento apropriado.

37.2Conversando...

As vias urinárias são estéreis. Sem bactérias ou outros agentes microbianos. Não invalida esse conceito o fato de o fim da uretra, sobretudo no sexo feminino, conter bactérias iguais às encontradas na genitália externa. E essas bactérias não causam sintomas, não representam doença.

Mas são elas, quando existem condições que alteram os mecanismos de defesa das vias urinárias, que produzem infecções bacterianas urinárias. Podem subir até um ou os dois rins e produzir doenças importantes.

Cistite significa infecção que atinge predominantemente a bexiga, ou o trato urinário inferior. Pielonefrite significa infecção que atinge, sobretudo, os rins, ou o trato urinário superior.

O crescimento de bactérias nos setores das vias urinárias, onde elas não existem, tipificam a infecção que produz reação inflamatória da mucosa que se apresenta com dados:

• Clínicos gerais (febre, moleza, vômitos e outros).
• Clínicos locais (dor lombar, dor ao urinar, urina diferente até com sangue perceptível ao olho nu).
• Laboratoriais (alterações da urina vistas no exame químico e microscópico da urina –— proteína, hemácias, leucócitos e piócitos — e a presença da própria bactéria causal evidenciada principalmente pela cultura).
• Imagem (sobretudo a ultrassonografia fornece dados importantes).

Por que existe a infecção urinária?

Há alguns fatores conhecidos:

• Vários mecanismos garantem o fluxo urinário contínuo dos rins para o exterior. Sempre num único sentido e de forma contínua. Qualquer anormalidade que dificulte ou que pare o fluxo favorece a instalação da infecção. O retorno ou refluxo da urina de um trecho inferior para um superior do trato urinário pode causar infecção. Assim problemas congênitos (estenose ureteral e outros) ou adquiridos (estenose ureteral pós-cirúrgica e outros) e distúrbios dos mecanismos valvulares (refluxo vesicoureteral e outros) causam infecção urinária. Os cálculos e os corpos estranhos (sondas) também causam infecção urinária. A fimose também pode predispor ao surgimento da infecção urinária.
• O diabetes mellitus e o uso de instrumentos introduzidos nas vias urinárias também podem causar infecção. A falta do aleitamento materno e o uso de antibióticos podem favorecer o aparecimento da doença.
• Há outros fatores — imunitários, acidez urinária e outros de natureza variada. Mas, algumas vezes, principalmente nas mulheres, e mesmo crianças e adolescentes, há infecções urinárias repetidas sem que sejam conhecidas causas predisponentes.

Para que essas noções?

Para demonstrar que a infecção urinária pode implicar uma outra doença mais importante. A noção é importante para vocês entenderem a razão que faz o médico solicitar exames para melhor diagnosticar o que está acontecendo. São também para vocês perceberem que essa doença pode se repetir várias vezes enquanto não removida a causa primária do problema.

A infecção urinária é comum?

A infecção urinária é uma doença comum nas crianças. Ocorre mais nos primeiros anos de idade, principalmente no primeiro. De um modo geral, as meninas são três vezes mais acometidas que os meninos. Mas nas crianças de menos de um mês, é mais comum nos garotos do que nas garotas.

O que justifica a maior ocorrência nas meninas?

A explicação é que a uretra mais longa do pênis protege contra a subida de germes da genitália externa para aquelas áreas onde a urina é estéril. Nas meninas, a uretra mais curta permite essa subida mais facilmente. Outro dado é que as más formações das vias urinárias são mais comuns nos meninos. Como as infecções secundárias, as más formações ocorrem logo após o nascimento. Os meninos são mais acometidos antes do primeiro aniversário.

Asseio genital inadequado pode provocar essa infecção?

A vulvite, a vaginite e a postite (infecção do prepúcio), ocasionadas por asseio inapropriado e por outros fatores, favorecem o aparecimento da infecção urinária.

E a fimose?

A fimose que dificulta o fluxo normal da urina que sai da bexiga para o exterior pode ser causa deste tipo de infecção.

Ouvi dizer que as bactérias intestinais é que causam a doença.

A principal causa de infecção urinária é a bactéria escherichia coli que todos temos nas fezes e na genitália externa. O mecanismo da infecção é a migração da bactéria da genitália externa ou da uretra terminal para outros setores das vias urinárias. Muitos outros tipos de bactérias podem causar o problema.

Quais são os sintomas de infeccão urinária?

Devem ser investigadas para infecção urinária as crianças que têm:

• Febre de natureza não definida.
• Deficiente ganho de peso, falta de apetite, palidez, desânimo, tristeza, “criança diferente” — mesmo sem febre, mesmo sem sintoma das vias urinárias.
• Urina diferente, com mau cheiro, com qualquer alteração da coloração — mesmo sem febre e sem dados urinários.
• Micção dolorosa, jato urinário partido, mudança do hábito miccional, reaparecimento da enurese noturna — mesmo sem febre.
• Dor lombar e dor abdominal sem causa definida — mesmo sem febre e sem sintomas urinários.

E a pressão arterial?

A pressão arterial deve ser sempre aferida como parte do ato médico. Quando há a chance ou mesmo o diagnóstico firmado de infecção urinária, a pressão arterial deve ser avaliada nas vias urinárias. O conhecimento de que a hipertensão arterial é produzida por lesões renais causadas pelas infecções urinárias é um dos aspectos mais importantes dessas doenças.

Devo ir ao especialista ou ao pediatra?

O pediatra é quem melhor avalia as condições gerais da criança (peso, altura, pressão arterial, existência ou não de anemia e outros itens) e também analisa a qualidade do asseio genital que é fator determinante de algumas infecções urinárias. E também é o pediatra quem avalia se a febre, quando existente, é explicada por outra doença. A participação do nefrologista e/ou do urologista de criança deve ficar reservada para os casos mais complexos, sobretudo quando há causa, tipo defeito congênito, que precisa ser mais bem examinado e resolvido.

Quais os exames que o pediatra solicita?

Ele solicita sumário (ou exame de urina tipo 1), pesquisa de bactérias na urina (bacterioscopia) e cultura de urina. As duas primeiras análises são feitas rapidamente e o laboratório pode informar o resultado em poucas horas. A terceira precisa de 48 horas em média para que o laboratório possa informar o resultado. O pediatra requisita mais exames (hemograma, outros exames de sangue e ultrassonografia) a partir dos dados clínicos. Outros estudos como radiografias, estudo com radioisótopo e até a endoscopia são solicitados em casos especiais, sobretudo após consultar o especialista.

Como é a coleta da urina para o sumário e para a cultura?

A coleta deve ser cuidadosa e bem-feita por pessoa qualificada. Esse é o segredo para o correto diagnóstico da infecção urinária. Muitas crianças são medicadas erroneamente com antibióticos após o resultado da cultura da urina colhida sem a técnica apropriada. A parte terminal da uretra e a genitália externa contêm bactérias e a urina contaminada com esse material resultará numa cultura falsamente positiva. Então a regra é mandar para a cultura urina colhida sem contaminação, sem material da uretra terminal e da genitália. A urina que deve ser examinada é a que representa aquele trecho das vias urinárias que é estéril. Os cuidados para colher uma boa amostra de urina são:

O asseio

No menino — Lavar todos os genitais externos com água fervida e sabonete e por fim fazer asseio especial do prepúcio, a pele que recobre a glande. Retrair o prepúcio sem forçar, para expor o máximo que for possível da glande e lavar a região com água e sabonete. Após, enxaguar bem para retirar o excesso do sabonete. Se não for possível expor a glande, mesmo que uma pequena parte, se o menino tiver fimose, faça a limpeza assim mesmo. E colha a urina.

Na menina — faça a higiene em banho de assento. Sente a criança numa bacia bem limpa e coloque água com um pouco de espuma de sabonete. A quantidade do líquido deve ser suficiente para cobrir a vulva, assim até o clitóris, quando a criança estiver sentada. Abra e feche os grandes lábios 10 vezes. Substitua a água por outra solução com água e sabão e repita toda a operação antes feita. Finalmente enxague e enxugue a genitália. E colha a urina.

E o que fazer após o asseio?

Coletar a urina e seguir os próximos passos como citado a seguir:

1. Coletar a urina no frasco esterilizado fornecido pelo laboratório. Não usar o saco coletor que colherá material da parte terminal da uretra, portanto, urina não estéril.
2. Colher urina de qualquer micção, sem a preocupação de ser a primeira do dia.
3. Aguardar que a criança faça “xixi” e desprezar o primeiro jato para evitar a coleta de material contaminado. Colher a urina do meio da micção diretamente no frasco. Não é preciso encher, pois basta pequeníssima quantidade para o exame.
4. Levar logo ao laboratório. Se não for possível, manter o material na porta do refrigerador pelo mínimo de tempo possível.

É difícil, não é?

É fácil nas crianças que controlam a micção. Pode ser menos simples nas outras, mas não é difícil. A maior parte das mães, tentando de novo com paciência se não deu certo da primeira vez, consegue colher o material. O importante é que vocês entendam a importância da coleta correta.

Não é mais fácil passar uma sonda?

A sonda é indicada em condições excepcionais. O uso da sonda pode causar infecção urinária em quem não está com a doença. E é traumático. A sondagem vesical é útil nos pacientes com formas muito graves da infecção urinária, em pacientes em UTI, onde há necessidade premente de colher a urina para o início do antibiótico.

No Recife, alguns médicos de emergência estão passando sonda para colher urina.

Como antes falado, não é prática recomendável. Sempre é possível com paciência coletar a urina pelo método tradicional, em casa.

Qual o especialista que o pediatra indica?

O urologista e o nefrologista de criança são os profissionais que ajudam o pediatra no estudo mais aprofundado desses pacientes. O urologista é chamado quando o paciente pode precisar de alguma intervenção cirúrgica. O nefrologista é consultado quando o problema for de ordem clínica.

São usados antibióticos para tratar a infecção urinária?

O tratamento é com antibióticos por via oral e poucas vezes muscular. Poucas crianças devem ser internadas para hidratação e medicação venosa. O médico também recomenda medidas gerais como repouso, hidratação adequada, antitérmicos e outras medidas de ordem geral.

Como é feito o controle para ver se a criança ficou boa?

O controle no curto prazo, para ver se o tratamento eliminou as bactérias, é feito com a cultura de urina alguns dias após o fim da medicação. A cura é representada por uma cultura negativa. Alguns profissionais usam apenas critérios clínicos para definir a cura. Advogam eles que se a criança está sem sintomas, não é indicado fazer a cultura de controle. O controle de longo prazo é indicado para os que apresentam as infecções repetitivas. Os familiares das crianças que apresentaram uma infecção urinária devem ser instruídos sobre a possibilidade de a infecção acontecer de novo. Eles devem estar mais alertas ainda e devem seguir com rigor as orientações dos médicos. De um modo geral, devem fazer urocultura as crianças que apresentarem febre, dor à micção, dor lombar, urina de aspecto diferente ou outro qualquer sintoma atribuível à infecção urinária.

E como é o tratamento da doença que causa a infecção?

Algumas doenças são de tratamento cirúrgico. A fimose é um bom exemplo. Outras, como a maioria dos refluxos, são de tratamento clínico.

Como é a prevenção?

A forma mais importante de prevenção é a cura das doenças causais das infecções urinárias. A amamentação nos primeiros meses é medida significante. A hidratação adequada e a alimentação saudável, sobretudo com alimentos ricos em vitamina A (cenoura, vísceras e outros) são importantes. O asseio genital apropriado, tanto da menina quanto do menino, é medida valiosa. A operação da fimose é indicada em certos garotos. A ingestão abundante de água é valiosa.

37.3Depoimentos

I. Depoimento de uma colaboradora na primeira edição

“Aos cinco meses, nosso filho teve febre. O pediatra do serviço de emergência nada definiu e nos aconselhou a medicá-lo com antifebril e esperar 48h. Na ocasião, foi levantada a suspeita de roséola. O garoto continuou feliz, esperto, comento bem, como se nada houvesse, embora a febre continuasse alta e de quatro em quatro horas.

Decorridas as 48h, o pediatra solicitou sumário e cultura de urina. É importante frisar que nada observamos que indicasse doença urinária. Não chorava ao urinar e a urina era de aspecto normal. O sumário mostrou quantidade incontável de leucócitos e a cultura mostrou a escherichia coli. Após o diagnóstico, foi medicado com cefalexina por 10 dias. Melhorou rapidamente.

Passado o susto, fomos orientados a realizar ultrassonografia das vias urinárias que foi absolutamente normal. Após o ultrassom, fomos orientados a realizar a uretrocistografia miccional, a fim de tirar quaisquer dúvidas a respeito de má formação do aparelho urinário. Ficamos preocupados, pois esse exame solicitado nos pareceu agressivo. Procuramos outro pediatra que achou precoce a indicação do último exame e ouviu a opinião de um urologista de criança. Esse também achou cedo indicar o exame uretrocistografia e nos orientou a continuar acompanhando a evolução do garoto.

Agora, mais recentemente, o garoto surgiu com febre e o segundo pediatra, por telefone, indicou os exames de urina face ao seu passado. Novamente, não existiam sinais urinários ou miccionais e nenhum dado de outra doença. O sumário foi normal e a cultura mostrou uma contagem alta (mais de 1 milhão) de uma bactéria que o pediatra disse que não era um germe usualmente produtor de infecção urinária. Solicitou outros exames de urina, com mais cuidado na coleta (asseio cuidadoso do prepúcio e coleta da urina no jato do meio). Orientou ainda que as análises fossem realizadas num laboratório de referência em bacteriologia. Os resultados foram normais. A cultura, estranhamente, para nós foi negativa. A febre cedeu sem antibiótico. O garoto está ótimo. O pediatra orientou que mesmo sem febre, três semanas após, nós realizássemos outra cultura de urina.

Mostramos a nossa experiência para enfatizar a importância do diagnóstico, do perfeito conhecimento da doença, para que os médicos e nós possamos bem cuidar dos nossos filhos. Se fôssemos valorizar essa última cultura de urina, teríamos dado antibiótico sem necessidade. E se tivéssemos valorado o exame, teríamos a uretrocistografia que é um procedimento agressivo e sem utilidade no caso da nossa criança”.

Destaques dos profissionais

A situação mostrada por esse casal exemplifica bem três aspectos:

• Na primeira febre, parece que o diagnóstico de infecção urinária foi bem definido: não havia outra causa para a doença febril, o sumário foi anormal, a cultura evidenciou uma bactéria típica desses quadros e o antibiótico melhorou rapidamente o quadro. O ultrassom do abdome foi bem indicado.
• Na segunda doença febril, na qual também não havia aparentemente uma causa, o sumário foi normal e a cultura evidenciou uma bactéria que não é causa usual da infecção urinária. A cultura foi repetida com redobrados cuidados higiênicos e foi negativa. A febre desapareceu sem antibiótico. Nesse caso, se o médico fosse olhar apenas o resultado dessa última cultura de urina, provavelmente prescreveria um antibiótico e provavelmente indicaria a uretrocistografia.
• Os pais foram informados que o sumário e a cultura de urina deverão ser feitos se ocorrerem: febre de origem não conhecida acompanhada ou não de dificuldade miccional e/ou de urina de aspecto diferente do usual.

II. Depoimento divulgado na segunda edição

“Meu filho com 4 meses e meio apresentou dois dias seguidos de febre e crises de choro. No terceiro dia fomos a uma emergência. Ao ser questionada dos sintomas apenas relatamos a febre e crises de choro. Fomos questionados sobre secreção, tosse, cansaço e respondi que não, pois de fato, ele não apresentou nenhum outro sintoma, além dos relatados. A médica solicitou raio-x de tórax e hemograma, e antes mesmo de realizar os exames e de ter retorno dos resultados, receitou para meu filho os seguintes remédios: aerolin spray, atrovent, predinisolona e tylenol bebê. Após quase 5 horas de espera, passamos pela reavaliação, e a médica informou que todos os exames estavam normais, e para excluir todas as possibilidades, precisaria fazer um exame de urina, sendo necessário coletar utilizando a sonda. Ficamos apreensivos. Vimos nosso filho chorando, cansado por passar horas de espera em uma emergência, agoniado, abusado com sono, fora de casa e da rotina. Diante disso resolvemos não permitir e fomos embora sem nem ao menos falar com a médica mais.

Posteriormente, ao chegar em casa pensando no cenário de forma mais calma, nos sentimos aliviados por não ter dado seguimento ao procedimento indicado pela médica da emergência. Ela ainda insistiu e disse que eu iria embora com nosso filho chorando, sem saber o que ele tinha, que era melhor fazer logo a coleta. Questionamos o uso da sonda, mas ela disse ser o melhor método devido as contaminações. Exaustos com nosso bebê três dias doente, passar horas em uma emergência, obviamente a opinião de uma médica tem peso e, por pouco, não submeti meu filho ao procedimento sugerido.

No dia seguinte fomos no pediatra dele de nossa confiança que indicou fazer a coleta em casa sem sonda, foi bem rápido e tranquilo. Nosso filho não passou por nenhum procedimento mais invasivo ou traumático. Coletamos a urina com todo cuidado e preocupação com a higiene para não contaminar e o resultado deu negativo.”

Destaques dos profissionais

Aspectos a ressaltar:

1. O médico da emergência indicou apressadamente coleta de urina por sondagem vesical e não avaliou a competência crítica dos cuidadores, pessoas altamente diferenciadas. Colher urina por sondagem vesical, como está referido no texto é justificável em situação excepcional que não era a apresentada pela criança desse relato. Tanto que a mãe coletou a urina em casa, no jato intermediário, com a técnica apropriada e tudo deu certo. A criança evoluiu para a cura espontânea.
2. Os cuidadores questionaram a conduta médica que, dentro de certos limites, é ato salutar. Mas o ideal, sempre, é que exista diálogo entre o profissional e o cuidador pois, de outra forma, pode haver prejuízo importante para o paciente caso os responsáveis não aceitem a conduta recomendada pelo médico.

Sugerimos a leitura do sexto depoimento do capítulo 36. No caso em questão, fica demonstrada a importância do diagnóstico completo e bem fundamentado do que realmente causa a doença. A avaliação médica é o aspecto mais importante para o diagnóstico que é a base essencial para o tratamento adequado de cada problema de saúde.