Tem enurese noturna a criança que:
- Faz xixi na cama, após os 5 anos de idade, involuntariamente, quando a maior parte dos seus colegas já não fazem. Nessa idade, cerca de 85% das crianças acordam com a cama sequinha.
- Controla a emissão de urina durante o dia e não controla a noite, enquanto dorme. Então, criança que não controla a eliminação de urina em nenhum dos horários não tem enurese noturna. Tem outro problema.
- O portador de enurese noturna não tem doença urinária orgânica. Essa “cláusula pétrea” define que o afetado por infecção ou qualquer outro problema nas vias urinárias — defeito congênito, cálculo, por exemplo — não tem enurese noturna. Também não tem o problema a criança que elimina volumes anormais de urina. Essa pode ter um dos tipos de diabetes, por exemplo. O médico define se existe enurese noturna ou anormalidade.
Como é o controle da micção durante os anos iniciais da vida?
A criança até mais ou menos 2 anos de idade não tem controle sobre a micção de dia e de noite. A partir dos 2 anos, começa a controlar a micção de dia e não à noite. Lá pelos 5 anos de idade, 15% das crianças ainda urinam de noite na cama, várias vezes na semana, embora tenham perfeito controle diário. A partir daí, ano a ano, muitas passam a controlar a micção noturna. Na adolescência, 0,5 a 2% permanecem com o problema que pode se prolongar até a vida adulta.
Qual a frequência do problema?
Apenas aos 5 ou mais anos é que a criança pode ser rotulada como portadora de enurese noturna. O distúrbio afeta 15% das crianças por volta dos 5 anos, 7% aos 10 anos e 3% aos 12 anos. A incidência é maior nos meninos do que nas meninas e a causa não é conhecida.
A hereditariedade é importante?
A tendência a fazer xixi na cama aumenta 45% se um dos pais teve o problema. Se ambos tiveram essa experiência, a frequência aumenta para 75%.
Como os familiares reagem quando têm filhos que urinam na cama?
Reagem mal. Pesquisa recente da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, em 149 crianças e adolescentes, entre 6 e 18 anos, que urinavam na cama, revelou que 89% sofreram algum tipo de agressão no domicílio (ofensa verbal, brigas, gritos e xingamentos). Em mais da metade, houve outras agressões (banho frio, lavar o próprio lençol molhado ou ser obrigado a ficar de pé o resto da noite); 48% foram surrados. As agressões foram recorrentes, quase que diariamente em 88% dos casos. A mãe foi a agressora em 88% das vezes, em um caso, aconteceu uma lesão genital grave. É possível entender que os familiares que assim agem não percebem que o problema é de ordem médica. Eles não sabem que as crianças urinam na cama involuntariamente.
Quando essas crianças precisam consultar os médicos?
Isso deve acontecer lá pelos 5 anos de idade. A principal missão dos profissionais é afastar doenças tratáveis e começar a abordar o assunto quando a possibilidade de enurese passa a ser real. Aos 6-7 anos de idade, todas as crianças que urinam na cama e que controlam a micção durante o dia precisam rever o assunto com os médicos.
É preciso cuidado no diagnóstico da enurese noturna, não é?
É terrível rotular de enurético um menino que tem, por exemplo, obstrução da uretra. Há que se ter muito cuidado. Por isso é que achamos que é importante consultar o médico para definir o diagnóstico.
Por que buscar cuidado médico aos 6 ou 7 anos de idade?
A definição da idade 6 ou 7 anos para iniciar o tratamento da enurese noturna é baseada na maior percepção do problema a partir dessa faixa etária. É nessa idade que ocorre um aumento da “cobrança”, tanto da criança afetada quanto dos familiares, pois todos sabem que a maior parte dos coleguinhas não faz xixi na cama. A experiência internacional indica essa idade como ideal para começar a abordar o tema.
Como explicar a enurese ser noturna?
Os “sensores” que sinalizam o momento de urinar são mais “ligados” enquanto a criança está acordada e menos “ligados” enquanto está dormindo. É isso que explica o controle da micção diurna ocorrer mais cedo. Há uma teoria que cita distúrbio do sono na criança que porta o problema. Essa hipótese cita que 99% dos casos seriam explicados por essa provável anomalia que seria herdada e caracterizada por um padrão de sono extremamente profundo que dificultaria a resposta aos estímulos oriundos da bexiga. Seria assim: a bexiga cheia manda aviso para o cérebro, mas o órgão não é capaz de responder aos estímulos que obrigariam o indivíduo a acordar e ir ao banheiro e, assim, a bexiga é esvaziada automaticamente e há o xixi na cama.
Há outras explicações para a enurese noturna?
Existem as que citam a maior produção de urina durante o sono nos enuréticos o que destoaria do normal que é menor produção. Citam que isso decorre da menor secreção do hormônio vasopressina responsável pela maior produção urinária. Há ainda os que citam o envolvimento emocional como fator determinante. No entanto, a maior parte acredita que os sentimentos de inferioridade, de culpa e de vergonha observados não são a causa do problema e sim consequência da problemática.
É possível que vários fatores atuem ao mesmo tempo?
Essa é uma linha de pensamento de alguns autores. É possível que a coisa se passe assim em alguns casos: filho de pai enurético + bexiga e/ou válvula de contenção da urina com certas peculiaridades à enurese noturna. E que em outros ocorra o seguinte: particularidades do sono + peculiaridades do ambiente emocional à enurese noturna. E é provável que essa heterogeneidade causal também justifique a também heterogênea resposta aos diferentes planos terapêuticos propostos.
Mas a questão emocional não é tão simples, verdade?
Sem dúvida. Foi citado que há autores que acham que problemas emocionais ou psicológicos da família, como falta de atenção ou maus tratos, geram ansiedade e insegurança que podem agir como um dos fatores contributivos para a origem, continuidade ou recidiva dos sintomas. Situações mais simples, como ansiedade, nascimento de irmão e outros problemas familiares, como medo de ambiente escuro (lembrar sempre de colocar luminária fraca no quarto da criança), também podem contribuir para o surgimento da enurese noturna. No entanto, é na enurese chamada secundária que o ambiente emocional pesa mais como causa. É comum que o nascimento de um irmãozinho produza uma fase de regressão no mais velho. E nessa fase, é comum o voltar a fazer xixi e cocô nas roupas e a usar fraldas. Mas é fase transitória e logo tudo volta a ser como antes.
O que é enurese secundária?
Usamos na resposta anterior a palavra recidiva para falar nessa situação. Enurese secundária ocorre quando a criança ou o adolescente volta a urinar na cama após ter passado um bom período sem o problema. Notem que, na maioria dos casos, o que foi a tônica da problemática comentada até agora, na enurese chamada primária, não existe período de controle da micção noturna. As crianças chegam aos 6 ou 7 anos sem nunca ter parado de molhar a cama.
Quais os prejuízos que a enurese noturna provoca?
A criança após os 6, 8 ou 9 anos de idade tem plena consciência de que seus colegas não fazem xixi na cama. Isso gera sentimento de inferioridade, inibição, dificuldade de relacionamento, isolamento, retração, frustração, medo, culpa, vergonha e redução da autoestima. São sentimentos indesejáveis e vivenciados por longo período pelo enurético. Falta às aulas, baixo rendimento escolar, atrito com os colegas, ausência de acampamentos coletivos, falta de convívio na casa de colegas são experiências também indesejáveis vividas por eles. O adolescente, por óbvias razões, sofre ainda mais com o problema. Os pais e outros familiares próximos também têm dificuldade de conviver com o assunto. Há ainda o custo econômico com a lavagem das roupas do corpo e da cama e com os cuidados com o colchão. Os benefícios obtidos com a superação do problema são marcantes. O sentimento de vitória é imediato. A autoestima é normalizada. Os familiares também participam do júbilo da conquista.
Qual o papel dos pediatras?
Cabe aos pediatras definir que não há doença orgânica e que o quadro é de enurese noturna típica. Eles também devem marcar o melhor momento de iniciar o tratamento e estabelecer o plano terapêutico ajustado a cada paciente e a cada família. Transmitir confiança que o problema será resolvido. Planejar o controle da resposta ao tratamento proposto. Dirigir todo o processo, inclusive ouvindo se a família insiste ouvir especialista no assunto ou psicólogo.
O pediatra e o urologista solicitam exames?
Rotineiramente, exames de laboratório e de imagem não são necessários. Bastam os dados familiares, a história clínica e o exame físico para tipificar o portador de enurese noturna. Mas há médicos, para demonstrar que não há doença orgânica, tipo infecção urinária, que solicitam os exames básicos (sumário e cultura de urina e até hemograma), que serão obrigatoriamente normais. Se forem anormais, a criança não é portadora de enurese noturna. É portadora de outra doença. Os exames mais complexos, como os de imagem, são reservados para os portadores de doença orgânica.
Qual o papel dos familiares?
Compete a eles ler sobre o assunto, dialogar com o profissional consultado, expor claramente as questões que preocupam e falar francamente sobre as expectativas e sobre o ambiente emocional familiar; dialogar abertamente sobre o plano terapêutico e cumprir fielmente o que foi decidido, manter ambiente de confiança no profissional e no programa estabelecido, estimular a criança a cumprir o programa e tentar manter um ambiente emocional favorável a uma boa resposta ao plano terapêutico, recompensar pelas “noites secas” com elogios e carinho e sempre mostrar às crianças que elas são capazes de superar e conseguir êxito, manter postura tolerante nas “noites molhadas” e evitar críticas e/ou as terríveis punições. Procurar fazer com que todos da casa, inclusive as babás, participem do programa. Evitar a todo custo criticar e culpar a criança. Observar atentamente a resposta e voltar para os controles programados, evitar conversas depreciativas, com críticas, chacotas, gracinhas, sobre o assunto e sobretudo na presença das crianças enuréticas.
Qual o papel da criança e dos adolescente?
O profissional e os familiares devem dedicar um bom tempo do trabalho para “fazer a cabeça” da criança e, sobretudo, do adolescente para que eles participem do programa terapêutico instituído. Tentar conseguir mecanismos para o convívio social salutar, para reduzir o sentimento de inferioridade, para “blindar” contra as agressões dos colegas e contra outras dificuldades vivenciadas pelos portadores da enurese noturna são tarefas de todos. Fazer com que a criança, que já tem 7, 8 ou mais anos, e o adolescente participem do tratamento é essencial. A leitura de textos adequados a cada idade ajuda a entender o trabalho de cada um. É fundamental que eles assumam uma parte das decisões e dos controles. Assim, levá-los à farmácia para comprar o remédio, se for indicado o tratamento medicamentoso, é ato de extremo simbolismo e de grande utilidade. Também fazer com que eles tomem conta do horário da medicação, idem. Deixar com eles a atribuição de preencher o calendário das noites secas é extremamente importante.
Quando ir ao urologista ou ao psicólogo?
Algumas vezes, os pediatras solicitam apoio de outros especialistas e os dois citados são os mais importantes. Ansiedade da família ou do adolescente, situação emocional mais complexa, dúvida sobre o diagnóstico, ausência de resposta a uma ou duas tentativas terapêuticas, dentre outros, são elementos que devem fazer o pediatra pensar em rever o assunto com outro profissional. Os familiares, quando mais preocupados e pensarem em ouvir outro profissional, devem expor o assunto francamente ao médico para que o outro profissional consultado faça parte de uma equipe para trabalhar pelo bem do paciente. Em alguns casos, uma equipe interdisciplinar ajudará muito na superação do problema.
Existem exercícios para ajudar a controlar a enurese noturna?
Existem tentativas de ajudar os enuréticos a superar sua problemática com o tratamento fisioterápico. As tentativas compreendem alongamento, fortalecimento e eletroestimulação da musculatura do assoalho pélvico. O biofeedback vesical é outra proposta terapêutica para os portadores de enurese noturna e há pesquisas demonstrando bons resultados com essa abordagem O biofeedback é uma técnica utilizada para fortificar as “válvulas” ou esfíncteres musculares uretrais e do assoalho pélvico responsáveis pelo controle miccional. A técnica auxilia o aprendizado de quais músculos usar, quando usá-los e qual a intensidade da contração necessária para manter o controle da micção.
Como proceder com as crianças de 5 anos que urinam na cama?
As medidas expostas a seguir podem ser aplicadas após os 5 ou 6 anos de idade. Nunca antes. E claro, desde que nada exista que faça pensar em doença urinária:
- Saber que o controle da diurese ainda não está totalmente estabelecido e que fazer xixi na roupa, aos 5 anos, é comum.
- Ter um pouco mais de tolerância e jamais insistir, ameaçar ou exigir o controle precoce da micção noturna, sob pena de piorar ainda mais a situação. Tentar não estimular a adoção de um programa como se fosse questão de “vida ou morte”.
- Dedicar muita atenção para os aspectos emocionais.
- Retirar a fralda.
- Reduzir drasticamente a oferta de líquidos (leite, água, sucos, chás, sopa) a partir das 16 horas. É essencial que mães, pais, avós, babás e o principal interessado, o paciente, discutam a importância desse tópico importantíssimo para a solução do problema. A sopa e o leite devem ser substituídos por uma comida sólida.
- Educar a criança para fazer xixi antes de ir para a cama.
- Fechar o seguinte acordo com a criança: a mãe ou o pai, o que for dormir mais tarde, a acorda para que ande até o banheiro para fazer xixi. O adulto que levantar mais cedo acorda a criança para urinar.
- Parar por aí, numa criança de 5 anos ou 6 anos. Cobrar muito, falar muito, reclamar muito, obrigar a lavar a roupa de cama, rotular de “mijão” e coisas assim são absurdos inaceitáveis.
Devemos retirar as fraldas?
Os familiares, por vários motivos, tendem a prolongar o uso da fralda para a criança que continua por muitos anos a urinar na cama. Alguns médicos entendem que isso é errôneo, pois a fralda é para ser urinada mesmo. Então pode ser uma peça que estimula as crianças a não se preocuparem com o controle miccional. O que se aconselha é tirar a fralda lá pelos 3 anos sempre mostrando as razões da decisão, sem cobrança, sem exagero. É aconselhável usar imagens do tipo “mamãe não usa fralda”, “papai dorme de pijama”, “menininho que não sabe ligar televisão é que usa fralda”, “você que já sabe ligar a TV e atender o telefone não é menininho e não deve usar a fralda”. Na criança de 5 ou mais anos, é possível que outra abordagem seja mais adequada. Mas é sempre bom entender que a fralda prejudica o programa de controle da enurese noturna.
Gostaríamos de ter mais dados sobre o tratamento.
Falamos muita coisa quando respondemos sobre os papéis do pediatra, dos familiares, da criança ou adolescente e dos especialistas. Também citamos alguns conselhos valiosos quando respondemos sobre as medidas que podem ser iniciadas na casa mesmo para uma criança de 5 anos. Mas complementamos falando que a terapia comportamental, ou psicoterapia, em alguns casos, pode ter efeito positivo. Também citamos que a associação com obstipação intestinal tem sido relatada em vários casos como fato importante. A retenção fecal funciona como fator mecânico que contribui desfavoravelmente para atrapalhar o funcionamento da bexiga e por gerar desconforto para a criança. Alimentação rica em água, fibra vegetal e outras medidas que facilitem o esvaziamento intestinal são importantes. As outras medidas terapêuticas devem ser debatidas com o médico.
Falem mais. Existem remédios?
Existem. Os remédios propostos não são aceitos uniformemente pelos médicos que estudam a enurese noturna. Há profissionais, muito competentes, que falam que o tratamento do problema não é medicamentoso. Não é com remédios e sim com medidas de outra natureza. Mas há remédios propostos para tratar o problema e vamos citá-los:
- Antidepressivos — Há médicos que recomendam os perigosos antidepressivos. São remédios que apresentam importantes efeitos colaterais: sonolência ou insônia, secura da boca, distúrbios digestivos, irritabilidade e, raramente, agressividade. A indicação desses remédios é hoje excepcional.
- Hormônio desmopressina — Reduz a produção de urina à noite e um tratamento para alguns casos.
- Outras medicações — Existem ainda outros medicamentos que os médicos experimentam e que provavelmente agem como placebo.
O tratamento com remédios é melhor que os outros?
Há estudos recentes comparando o efeito dos remédios com a terapia comportamental acompanhada de esclarecimentos para o paciente e para a família. As pesquisas citadas não mostram melhores resultados com os medicamentos. O tratamento sem medicamentos não tem contraindicações, é mais barato e demonstra em muitos estudos melhores resultados. Assim é o escolhido.
Existe um alarme para ajudar no tratamento, verdade?
A natureza bolou um mecanismo fisiológico que manda avisos ao cérebro quando a bexiga está cheia. Com o passar dos anos, e após milhares desses avisos, a criança aprende, é condicionada a controlar a micção. Os pesquisadores imitaram esse mecanismo e bolaram um aparelhinho que conectado à roupa do menino ou da menina alarma quando algumas gotas de urina são eliminadas. Os enuréticos acordam quando o pipi-stop dispara. Após dezenas ou centenas desses avisos artificiais, a criança que faz xixi na cama tende a controlar a micção. Também parece que há aumento da capacidade vesical e assim o problema é resolvido.
Isso é aceito por todos?
Há profissionais e centros de tratamento da enurese noturna que não aceitam o alarme. Como também não concordam com restrição de líquidos, ir ao banheiro no meio da noite, psicoterapia, hipnose, homeopatia e outras ideias sobre o tratamento dessa entidade. Recondicionamento do padrão do sono, aumento da capacidade vesical e da “força” da válvula uretral são algumas terapias propostas para substituir algumas práticas clássicas. Há um velho ditado da medicina: “vários tratamentos para um problema significam que o tratamento ideal não existe”.
Qual o percentual de cura?
É importante ressaltar que após os 5 anos de idade, a cada ano, 15% das crianças enuréticas adquirem o controle da micção noturna. Isso ocorre de forma espontânea, sem tratamento, sem droga, sem médico e sem psicoterapia. Então ter paciência é uma das artes na definição do que fazer com elas. Cada uma das várias estratégias terapêuticas citadas apregoa resultados satisfatórios com a desaparição do xixi na cama à noite. Os que usam abordagem comportamental dizem que os resultados são tão bons ou melhores do que a obtida com outros tratamentos. Aqueles que empregam outra forma de tratamento, por exemplo, o alarme, falam que os resultados são satisfatórios. Não é simples o estudo do problema e a definição de qual conduta seguir. Os pediatras e os familiares têm que decidir, por exemplo, se as crianças de 5 ou 6 anos devem ser tratadas com um dos métodos citados aqui ou se é aconselhável aguardar mais dois ou três anos para ver se o controle natural ocorre. Há casos de insucesso com várias terapêuticas e o problema se prolonga por anos, até a vida adulta.
É possível o retorno do problema?
Há crianças que deixam de urinar na cama aos 2 ou 3 anos de idade e que voltam a molhar a roupa à noite. Isso pode acontecer após vivência, como o nascimento de um irmão. Nessa condição, o controle espontâneo deverá ocorrer rápido. Se o retorno do urinar na cama ocorreu em paciente de 7 ou 8 anos, com tratamento, a abordagem é mais complexa e a avaliação médica é que definirá a conduta. Os conselhos citados na nossa reunião e o texto que a resume não substituem a consulta médica individualizada. As crianças enuréticas ou com qualquer outro distúrbio da micção devem ser levadas para avaliação médica.
38.1Conceito
Enurese Noturna
Denominada também como: “xixi na cama”, a enurese noturna ou o não controle vesical noturno precisa ser visto por vários aspectos. Existe uma expectativa de que as crianças após os 5, 6 anos de idade, já consigam controlar o xixi na cama. Às vezes isso pode acontecer antes dessa idade.
Aos 6 anos temos o fechamento do ciclo da primeira infância, onde a criança já adquiriu várias competências e habilidades motoras, cognitivas e emocionais e muitas não se acham mais “pequenas”, gerando alguns conflitos em relação ao tema exposto. Devemos considerar vários fatores que podem contribuir para a ocorrência ou não da enurese noturna, dentre eles: aspectos orgânicos/fisiológicos, culturais, ambientais e emocionais, que podem torná-las mais vulneráveis e provocar ou manter comportamentos não esperados para sua faixa etária.
Após descartar qualquer possibilidade de causas genéticas ou fisiológicas, devemos pensar nas questões emocionais e ambientais, como também levar em consideração e buscar compreender a cultura familiar. Na maioria das crianças o controle dos esfíncteres ocorre da mesma maneira: primeiro o fecal noturno, depois o diurno, seguindo com o vesical diurno e depois o noturno.
Quando percebemos a dificuldade de controle vesical noturno em uma criança, precisamos conhecer sua história, bem como a de seus pais, demais familiares e cuidadores, como também entender as condutas adotadas por eles na tentativa de “ajudar” a criança.
A postura da família/cuidadores assume um papel fundamental nesse percurso, podendo ser de grande importância para condutas mais assertivas. Tratar a criança como bebê e esperar que ela tenha posturas e aquisições de “criança maior”, se torna incoerente, prejudicando bastante nesse processo.
A criança precisa ter consciência de seu papel para essa nova aquisição, tornando-se corresponsável por seu êxito, sem necessariamente ser pressionada, para que tudo aconteça da forma e no tempo que o outro deseja.
Sabe-se que vários fatores emocionais podem levar a enurese noturna ou mantê-la por mais tempo do que o esperado, dentre eles: medo do escuro; de monstros; a chegada de um bebê na família; condutas repressoras e agressivas, justificando a necessidade em muitos casos de um trabalho psicoterápico para ajudar a criança e seus familiares a entender a situação e, juntos, buscar uma saída para o “problema”.
Considerando que a enurese noturna pode causar grande desconforto para a criança e família, precisamos primeiro entender qual o significado que se tem da situação e o lugar que essa situação vem ocupando na vida deles.
O trabalho interdisciplinar é de suma importância na perspectiva de enxergar e cuidar da criança de forma integral, considerando seus aspectos físicos e emocionais como determinantes de muitas condições clínicas que surgem ao longo de seu desenvolvimento.
O acolhimento sem julgamento e exigências, é o melhor caminho para encontrarmos juntamente com a criança e seus familiares, estratégias e metas que possam ser cumpridas para que ela se sinta com autonomia e independência. Dessa forma, consegue-se enfrentar a situação com tranquilidade, podendo se perceber como parte integrante e protagonista do processo.
DIAS, E. O. A Teoria do Amadurecimento de D.W. Winnicott. 4. ed. Rio de Janeiro: Imago, 2017.
FERREIRA, M. P. Transtornos da excreção: enurese e encoprese. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2013.
GERALDO, D. E.; PORTO, P. F. B.; IDE, C. R. B. S. Como Lidar Com a Enurese: guia prático para pacientes, familiares e profissionais de saúde. São Paulo: Hogrefe, 2021.
SILVARES, E. F. M.; PEREIRA, R. F. Enurese Noturna: diagnóstico e tratamento. São Bernardo do Campo: Artemed, 2012.