O bebê chora por fome, frio, calor, posição incômoda, fralda com xixi ou cocô e dor ou desconforto causado por muitas situações patológicas. Todo bebê chora. É assim que ele fala. E, será, que chora porque quer chorar?
Mas há bebê que chora muito. Ou está irritado, inquieto, reclamando. E os médicos são chamados a explicar o que ocorre com esse “chorão”. E, com frequência, eles têm dificuldade em definir o assunto.
A maior parte deles fica “boa” após dois ou três meses, sem que os profissionais e os familiares saibam o que aconteceu. Para certa corrente da medicina tais bebês choravam devido à “cólica”.
Estudos recentes têm demonstrado que cerca de 10% desses bebês nascem com um temperamento difícil e assim tendem a se manter por toda a vida. Temperamento é definido como os traços psicológicos de uma pessoa que determinam a sua índole. E esse comportamento é presente desde o primeiro dia de vida e é determinado por fatores genéticos. Com frequência tem sempre alguém na família com “pavio curto”. E também há fatores ambientais, em especial na vida intrauterina, como estresse, insegurança, violência, entre outros.
A maioria dos bebês é dócil, fácil de ser cuidado. Sorriem com frequência, se adaptam a novas situações com facilidade e pouco estranham as pessoas. Um outro tipo são os de respostas lentas, que reclamam pouco, que são muito tolerantes. Em terceiro, menos frequente, existem os bebês com temperamento difícil. Eles apresentam mais horas de choro por dia, estranham as pessoas com facilidade e correm maior risco de desenvolverem distúrbios psicológicos ao longo da vida.
As crianças novinhas choronas eram e ainda são rotuladas como portadoras de “cólica”. Cólica segundo conceituado dicionário de termos médicos é “uma crise aguda de dor abdominal localizada em órgão tubular e causada por espasmo ou obstrução”.
E por chamar a atenção para o tubo digestivo é que alguns pediatras experientes, vividos, evitam usar a terminologia cólica. Induz as atenções só ao tubo digestivo, para o cólon ou grosso intestino. Essa é uma visão parcial, enganosa e arriscada.
A orientação da medicina mais crítica, mais metódica, mais questionadora é reconhecer que as crianças com choro excessivo, irritadas, podem estar:
- Avisando sobre situações desconfortáveis (fome, calor, frio e outras).
- Informando sobre doenças que precisam ser diagnosticadas e tratadas. Muitas delas precisam de várias avaliações médicas, ao longo de semanas ou meses. E algumas necessitam exames para tentar descobrir o que realmente está ocorrendo. Doença gastroesofágica, alergia ao alimento que a mãe que amamenta toma (leite de vaca), neurológica, renal, cardíaca, dentre outras, podem causar o choro ou a irritabilidade. Muitas vezes, são necessárias consultas com especialistas (gastroenterologista de criança e neurologista, dentre outros) para ajudar a diagnosticar e a tratar a doença causal.
Qual o papel dos médicos?
O trabalho do médico é o diagnóstico. Ele deve verificar dentre as várias doenças que produzem choro na criança novinha a que melhor explica a sintomatologia. Definido o diagnóstico tudo fica mais simples. Mas, em muitas situações, o choro não tem origem definida. É uma condição mais difícil pois o médico, com frequência, não pode definir com precisão o que fazer. A certeza da existência ou da inexistência de doenças depende, muitas vezes, da evolução. De início, o médico pode rotular o choro como de causa não conhecida e tempos após rotular de secundário a uma enfermidade diagnosticada.
Então a consulta não é conclusiva?
Em muitas situações a consulta não é conclusiva. Definir o que está ocorrendo com um bebezinho que chora muito, por muitos dias é uma tarefa difícil. E o profissional tem que ter muita habilidade, muita paciência e muita capacidade de diálogo. E, de forma muito honesta, o médico tem que falar: “nada encontrei. A criança está bem. Mas temos que observar. Informem a evolução. Falem sobre novos sintomas. Voltem na semana vindoura. Talvez precisemos de algum exame. É possível que o especialista em tubo digestivo ajude. A medicina nunca está 100% segura e nessa situação as dúvidas são ainda maiores que em outras”. Isso pode confortar algumas famílias. Mas, em outras, essas mesmas palavras podem ser um desastre. O médico deve ser sensível para ver qual o modelo de diálogo adotar.
Como diagnosticar a causa do choro excessivo?
O diagnóstico é dificilmente feito na primeira consulta. Alguns dados apontam para o diagnóstico de choro excessivo sem doença importante: ganho adequado de peso, exame normal e aspecto hígido entre as crises de choro. Os estudos sobre a “cólica do lactente” ou “cólica dos três meses”, ou o choro sem doença mostram: os episódios começam na terceira semana de vida (podendo iniciar desde a primeira); a média de duração é de 30 minutos a duas horas; ocorrem em qualquer hora, sendo sua intensidade maior no final do dia; não têm predileção por sexo e desaparecem entre o terceiro e quarto mês de vida. As características incluem, além do choro, distensão abdominal, flexão e extensão dos membros, excesso de gases, irritabilidade e inquietude. Mas o aspecto mais importante é a exclusão das muitas doenças que provocam choro. Assim, o médico deve examinar caso a caso para poder dizer se encontrou ou não a causa do problema. E deve pesquisar várias doenças até ter razoável segurança para dizer que a criança é normal. Tudo isso pode implicar na realização de várias consultas, inúmeros telefonemas, muitas mensagens, alguns exames e um bom tempo de seguimento do paciente.
Há suspeitas sobre a causa do choro excessivo sem doença?
Há três teorias para explicar o quadro: a gastrointestinal fala em imaturidade digestiva; a imunoalérgica admite alergia a alimentos ingeridos pela mãe e que chegam ao leite materno; a psicogênica admite influências emocionais. Discórdia conjugal, marido crítico ou ausente, genitores irritados que gritam com o filho ou o manuseiam asperamente são fatores desencadeantes ou agravantes.
O leite que a mãe toma pode fazer a criança chorar?
Está provado que o leite de vaca que a mãe toma pode induzir reações alérgicas no bebezinho e produzir dor e choro. A alergia ao leite de vaca (APLV) pode começar a se manifestar assim. Então, é óbvio, que a exclusão total de alimentos com leite de vaca da alimentação materna é uma das linhas terapêuticas. Outros alimentos indutores de alergia (castanhas, amendoim, nozes) podem induzir o mesmo fenômeno. A modificação da dieta da mãe que amamenta é uma possibilidade terapêutica.
O que vocês, médicos, fazem?
O pediatra pode ter no início dificuldades para definir o que fazer. As dúvidas poderão ser respondidas depois de algum tempo de acompanhamento. A tarefa principal é verificar se existe: otite, infecção urinária, defeito intestinal ou da vesícula biliar, irritação do esôfago, problema neurológico, erro do metabolismo, alergia ao leite de vaca, intoxicação, agressão física e emocional, entre outras. Não é tarefa simples, resolvida com o “olho do pediatra”. Com frequência, são necessárias várias avaliações, verificação do ganho de peso, parecer de especialistas (gastroenterologista, neurologista, otorrinolaringologista) e realização de exames (sangue, urina, raio-x, tomografia, ultrassom e outros). Quando ocorre o diagnóstico de alguma enfermidade, o tratamento é instituído e o choro tem chance de desaparecer. Quando isso não ocorre, o pediatra deve continuar a buscar o diagnóstico, a examinar repetidamente o paciente e a demonstrar segurança. Essas consultas são sempre complexas.
O que fazer se não foi diagnosticada uma doença?
Nesse caso, o médico deve:
- Conversar demoradamente com os familiares e mostrar as evidências de que a criança está bem e não usar remédios.
- Discutir mecanismos que permitam que os familiares, sobretudo, a mãe, fiquem tranquilos e procurem transmitir calma para a criança.
- Enfatizar que não se evidenciou doença e que é preciso acompanhar o paciente, realizar outras avaliações e ouvir outros especialistas.
Qual o papel dos cuidadores?
É importante que vocês:
- Procurem sinais de doença: dor de ouvido, choro ao urinar ou ao defecar, ganho insuficiente de peso, fome, febre, golfadas excessivas e outros.
- Vejam o ambiente calor, frio, verifiquem se o bebê está confortável: fraldas enxutas e posição cômoda, avaliem se a casa não está muito barulhenta. Atenção: neném ouve, vê, avalia e reclama. Com choro, mas reclama.
- Estudem se a alimentação está adequada e a técnica da amamentação e do uso da mamadeira (furo do bico, oferta do leite de forma a não permitir a deglutição de muito ar). Vejam se a criança não está sendo forçada a tomar o alimento.
- Favoreçam a existência de ambiente tranquilo, com pessoas calmas, com uma boa cadeira de balanço e um gostoso colo.
- Alimentem na hora em que o neném manifestar sinais de fome, sem preocupação com o volume ingerido. Ofereçam a fórmula alimentar que mais se ajusta ao apetite do bebê. Lembrem que ele tem valores, gosta disto e não gosta daquilo. Vejam tudo o que representa conforto ou desconforto.
- Informem ao pediatra as dúvidas e observações. A análise do médico é fundamental para avaliar peso, ouvidos, abdome, genitais e todo o corpinho da criança. Algumas vezes, há necessidade de exames.
- Cuidem também de vocês quando lidarem com esse tipo de crianças. As crianças que choram excessivamente usualmente também têm problemas com o sono e produzem angústia e cansaço nos familiares. Assim, são importantes alguns cuidados especiais com os adultos que cuidam deles.
E nós podemos fazer mal?
Sim, podem:
- Pensando que tudo é “cólica” e dando analgésicos, antiespasmódicos e “remédios para gases” de forma indiscriminada. Essas medicações podem ter efeitos colaterais. E assim agindo, vocês podem estar retardando o diagnóstico de uma condição importante.
- Esquecendo que o choro pode indicar doença.
- Mudando o leite a cada dois dias.
- Impondo regras rígidas e ignorando o individualismo da criança. “Antes você tomou 180 mL de leite, agora tem que tomar os mesmos 180, tome o restinho”.
- Mudando de médico a cada semana e não informando ao pediatra as suas dúvidas e observações.
Podemos usar chás e funchicórea para essas crianças?
Sim, podem usar essas medidas mais simples. Mas, repetimos sempre, o mais importante é a manutenção de uma postura de observação para ajudar o médico na condução do problema. Aqui também o efeito placebo funciona. O fato de a mãe ou a pessoa que cuida da criança achar que os chás e a funchicórea contribuem para “relaxar o ambiente”. Evidentemente, isso é benéfico. É preciso lembrar, entretanto, que qualquer bebida, mesmo chás, oferecidos a crianças em aleitamento materno exclusivo, podem ser prejudiciais.
Ervas como camomila, erva-doce e hortelã têm propriedades antiespasmódicas e são usadas em bebês com cólicas. Alguns estudos sugerem que um determinado probiótico, lactobacillus reuteri, pode ser útil em crianças com cólicas. No entanto, mais estudos são necessários para confirmar esses resultados e determinar se outros probióticos podem ser mais úteis. Converse com seu médico antes de dar qualquer probiótico ao seu bebê. Os probióticos podem não ser apropriados e podem ser perigosos em alguns casos.
Podemos usar remédios para dor?
O uso de analgésicos é questionado por pediatras que acham que medicar sem o diagnóstico é sempre um risco. Mas há pediatras competentes que liberam o uso de paracetamol, mas sempre enfatizando para os familiares que o mais importante é saber o que realmente está se passando com a criança.
Qual é o fim da história dos que têm o problema?
Quando o médico não evidencia doença, quando a criança está bem, ganhando peso e tudo o mais está bem, o choro excessivo desaparece lá por volta dos três meses. A partir daí ela passa a ter padrão de choro idêntico ao da criançada em geral e continua sendo normal em tudo o que o médico avalia.
As perguntas e as respostas apresentadas neste capítulo exploram apenas uma parte do assunto e os conselhos que nós passamos para vocês não pretendem substituir a avaliação médica que pode ser decisiva. O acompanhamento pediátrico é, assim, um aspecto importantíssimo no seguimento da criança normal e essencial da definição da conduta na criança que, por exemplo, chora excessivamente.
39.1Aspectos que a Dra. Filumena Maria da Silva Gomes acrescenta ao texto
Por que os bebês choram?
Chorar é um comportamento normal do bebê é a sua forma de comunicação. Todo o bebê chora mais nos primeiros três meses de vida do que em qualquer outro período da vida. É normal o bebê pequeno, menor de 3 meses de idade, chorar até duas horas por dia.
O choro do bebê é uma das queixas mais comuns das famílias no consultório médico primeiro mês de vida. O choro em excesso ou persistente de um bebê é um dos problemas mais angustiantes da infância, é estressante para o bebê, os pais ou cuidadores, e para o médico. Quando é percebido como excessivo leva ao stress na família.
Os pais/cuidadores podem interpretar o choro como indicação de que não têm capacidade para cuidar do seu bebê, ou como um sinal de que o seu filho está doente. Os pais vão aos serviços de saúde para saber a causa do choro do seu filho. Isso irá determinar o modo como os pais passam a ver a própria criança e, também, o sistema de saúde, mesmo que o choro tenha sido resolvido há muito tempo.
O que faz o bebê chorar demais, em excesso?
O bebê pode chorar excessivamente, mais que o normal, se está com fome, dor, cólicas, calor, frio, em posição desconfortável, com fraldas sujas de xixi ou cocô, doente ou cansado. Podem até chorar muito se for alérgico ao leite da mamadeira. Não existe uma definição do que é choro excessivo. É considerado normal chorar 2 horas por dia, nos primeiros 3 meses de vida.
O que é cólica?
Cólica é um excesso de choro em criança menor de 3 meses de idade, e que não apresenta problema de saúde, isso é, são saudáveis. Inicia-se em torno de 2-3 semanas de vida, com pico em torno de 8 semanas. Melhora após os 3 meses de idade.
Bebê menor de 3 meses com cólica, geralmente chora mais de 3 horas por dia, e em mais de 3 dias na semana. As crises de cólica começam repentinamente, de súbito, e acontecem mais no fim do dia ou a noite. A cólica é uma condição benigna e autolimitada que se resolve com o tempo, a maioria após os 3 meses de idade.
A prevalência da cólica varia de 3 a 40% nas crianças pequenas, sendo mais frequente no primeiro filho. É uma queixa mais frequente de mães com a maior idade ou quando há presença de tabagismo materno. Muitas vezes o choro excessivo, do bebê com cólica, desencadeia stress materno, e pode até levar à depressão da mãe.
Qual a diferença do choro de cólica e do normal?
Geralmente o bebê com cólica chora mais de 3 horas por dia, enquanto o bebê sem cólica chora em torno de 2 horas por dia. O choro da cólica tem um início e fim súbito, não tem relação com o momento da rotina da criança. Ela pode estar brincando ou dormindo e subitamente começa a chorar. O choro da cólica é mais intenso, mais agudo ou gritado, como se estivesse com dor, e é muito difícil de acalmar, independente do que se faça, e costuma melhorar quando o bebê elimina gases ou evacua.
O bebê ao chorar pode dar sinais que está com cólicas, quando fica com o rosto vermelho, a barriga mais dura, encolhe as pernas ou as mantém esticadas, as mãos fechadas, os braços ficam tensos e as costas ficam recurvadas.
Existe algum teste ou exame para fazer o diagnóstico de cólica?
Não existe nenhum exame que faça ou afirme o diagnóstico de cólica. Somente um profissional de saúde ou o pediatra após examinar o bebê, descartando outros problemas, pode dizer se é cólica.
O que posso fazer para diminuir o choro do bebê com cólicas?
Posicionar o peito ou mamadeira de modo que o bebê não engula muito ar. Colocar o bebê para mamar numa posição semi-sentado, nunca deitado. Essa técnica pode reduzir a quantidade de ar engolido, o que pode reduzir as cólicas em alguns bebês. Pegue mais o seu bebê no colo durante o dia, não é possível mimar um bebê segurando-o ou confortando-o.
Leve o bebê para passear de carro, o movimento e barulho do carro acalma. Dê um banho morno para acalmar. Fique com o bebê numa rede ou cadeira de balanço. Massageie, de leve e com cuidado, a barriga da criancinha. Ofereça chupeta.
Um tempo, um intervalo, no cuidado com o bebê. Deixe o bebê com outro adulto da casa. Se você estiver sozinho coloque o bebê no berço, em local seguro, por alguns minutos, deitado de costas. O berço deve estar livre de qualquer objeto, como brinquedos, cobertores, protetores ou travesseiros, para evitar acidentes. Chame alguém para ajudar. Esse intervalo vai permitir que você se acalme, e não faça algo que possa prejudicar o bebê, como sacudir, chacoalhar, bater ou gritar com a criança. Um bebê pequeno não tem firmeza no pescoço e sacudi-lo pode gerar acidentes graves.
É destacado o papel da alergia. Tem como evitar?
As mães que amamentam podem tentar consumir uma dieta hipoalergênica para reduzir as cólicas de seus bebês. Essa dieta elimina grupos de alimentos potencialmente alergênicos, como o leite de vaca, ovos, nozes e trigo. Para fazer essa tentativa, pare de comer um único grupo de alimentos por um período de uma semana, enquanto monitora o choro do bebê. Você pode reiniciar a comida retirada se não notar melhora. Esse tipo de dieta parece ser mais eficaz em mães que tenham eczema, asma ou rinite alérgica, ou se o bebê tiver sintomas que sugerem alergia ao leite de vaca (eczema, crises de chiado, diarreia ou vômito).
39.2Relato de cuidadora
Relato de cuidadora sobre a doença do filho. A criança, dentre outras manifestações, era irritada, chorava muito, era muito inquieta
“A minha gravidez foi planejada e muito tranquila. Assim que descobri a gestação comecei o pré-natal, realizando todos os exames de rotina. Passei a trabalhar em casa (home office), então não tive que ficar me deslocando. Comia bem, fazia exercícios semanais (hidroginástica e pilates), dormia bem, sem maiores estresses. Nenhum enjoo, somente alguns episódios de azia. E assim Felipe, no meu útero, crescia e se desenvolvia como esperado.
A tranquilidade da gravidez cessou na 39ª semana, no dia que seria a última ultrassonografia. Naquele dia, a médica que fez o exame nos informou que Felipe estava com o percentil abaixo do esperado para a idade gestacional e ela nos orientou ir para a maternidade e falar com a obstetra para verificar o que deveria ser feito. Chegando lá, foi indicado fazer a indução do parto normal, pois era mais seguro, já que ele estava todo formado e garantiria que ele ganharia peso de forma mais adequada. Assim, nosso primeiro filho nasceu com 57 cm e 2.645 Kg.
Dias depois do parto, descobrimos que houve uma negligência por parte do hospital, pois não foi feita uma avaliação na placenta para tentar descobrir qual foi a causa do ganho de peso insuficiente no final da gestação e ficamos sem essa resposta. Nas primeiras semanas de vida de Felipe, nossa preocupação era acompanhar o ganho de peso dele. Então íamos toda semana ao pediatra verificar se ele estava evoluindo de acordo com o esperado. E ele estava evoluindo bem, na curva de crescimento e apenas ficava um pouco abaixo da média. Mas estava indo bem.
No terceiro mês de vida, em paralelo à questão do peso, começamos a observar que, por vezes, Felipe era um bebê muito inquieto e irritado. Mamava por pouco tempo e muitas vezes ao dia (mesmo com uma boa pega desde seu nascimento). Tinha dificuldade para dormir, só conseguindo pegar no sono em algumas posições. Cochilos diurnos muito rápidos. Algumas vezes acordando chorando sem motivo aparente e o sono noturno começou a ficar cada vez mais agitado com mais despertares (comportamento que foi piorando ao longo dos meses).
Muitas vezes também se irritava e chorava no momento do banho e do trocador, não aceitava ficar de bruços (mesmo tendo iniciado as tentativas da posição nas primeiras semanas de vida) e também não aceitava ficar deitado (de costas) por mais que poucos minutos.
Por volta do final do terceiro mês, começaram os episódios de vômitos, sem motivo aparente. Ele ficava com os lábios roxos e muito cansado, foi nesse momento que começou nossa peregrinação em vários médicos pediatras. A primeira suspeita foi de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), o que me fez fazer uma rigorosa dieta que não mostrou resultado. Pelo contrário, com o passar das semanas ele começou a não ganhar peso adequadamente e a frequência dos vômitos e irritação aumentavam. Foram feitos vários exames clínicos: sangue, urina, fezes, porém sem detectar alterações.
Até que decidimos procurar médicos particulares mais conceituados na tentativa de descobrir o que tinha de errado com nosso filho. Fomos a um pediatra que o avaliou e pelos nossos relatos viu que nossa apreensão tinha razão e que Felipe tinha alguma doença aparentemente de difícil diagnóstico, assim nos indicou continuar a investigação com ele e uma gastropediatra de sua confiança. Na primeira consulta com essa médica, ela também notando que tinha algo mais sério, passou para ele uma bateria de exames para serem realizados com urgência, incluiu, além de exames clínicos de rotina, raio-x de tórax, ultrassonografias da moleira e abdômen e um ecocardiograma.
Realizamos quase todos os exames com rapidez. Resultados normais. Pela especialidade, o último exame a ser realizado foi o ecocardiograma. No dia desse exame descobrimos que Felipe tinha uma alteração no coração e no pulmão e a indicação foi de internação imediata, visto o avançado quadro em que ele se encontrava. De lá seguimos direto para o Hospital Português, referência em doenças cardíacas, para investigar a doença.
Ficamos internados treze dias. Nesse período foram realizados três tipos de exames específicos em seu coração, além de vários outros exames clínicos, pois ele apresentava o coração bem maior do que o normal e seu pulmão tinha uma severa hipertensão. Nos primeiros dias ele apresentou leve melhora com os remédios, o sono ficou um pouco mais calmo, os vômitos mais espaçados, a irritação e desconforto diminuíram um pouco. Porém, nos dias que se seguiram Felipe começou a não ganhar peso, chegando até a perder e os vômitos voltaram a ser mais frequentes. Os exames específicos do coração vinham mostrando que o órgão não estava doente de fato, mas sim vinha sofrendo as consequências da severa hipertensão do pulmão. O último exame a ser realizado foi o cateterismo, um exame complexo e perigoso, porém extremamente necessário para sanar as dúvidas que ainda existiam e fechar o diagnóstico, para dar início, de fato, ao tratamento dele.
O cateterismo foi realizado e o diagnóstico foi fechado: Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) idiopática, ou seja, uma doença rara, grave, progressiva e, no caso dele, com causa não identificada. A situação encontrada no exame foi bem alarmante, a hipertensão era bastante alta e a doença estava avançada.
Ao término ele foi levado para a UTI para observação e recuperação, porém, visto a gravidade em que a doença já se encontrava, ele não resistiu e faleceu, aos 5 meses e 26 dias, horas após o procedimento.
Por fim, nas explicações médicas, apesar dos exames indicarem que Felipe já nasceu com essa doença, ela só começou a se manifestar aos três meses. Nós, ao primeiro sinal de que algo estava errado, começamos a investigar (levando aos médicos) e a observá-lo com mais atenção. Assim, com esse breve relato da breve história do nosso filho, tão esperado e amado; deixamos aqui a importância de atentar aos sinais de alerta que nossos filhos demonstram e a curiosidade em buscar e identificar do que se trata.”