32.1Guia prático
- A icterícia no recém-nascido é potencialmente uma situação importante que demanda sempre assistência médica. Nesse grupo etário o excesso de bilirrubina pode ser danoso para o sistema nervoso.
- Nas outras idades, a assistência médica também é recomendada pois a icterícia pode significar variadas enfermidades, algumas muito graves.
32.2Conversando...
Icterícia é a coloração amarelada da pele, das mucosas e dos fluidos corporais. A urina fica excessivamente pigmentada. É causada pelo excesso de bilirrubina no corpo.
A hemácia é destruída pelo fígado quando encerra seu ciclo de vida. E a bilirrubina é um pigmento normal derivado da degradação da hemoglobina. Ela e outros produtos compõem a bile que o fígado produz. A bile é conduzida pelas vias biliares até a vesícula biliar e duodeno. No intestino essa secreção participa de importantes processos digestivos.
A geração e a excreção fecal de bilirrubina estão em equilíbrio e existe normalmente pequena quantidade do pigmento circulando no corpo humano. Essa quantidade pequena não produz icterícia. Os níveis normais de bilirrubinas são menores que 2,0 mg por 100 mL de sangue (2,0%). A icterícia é notada quando a quantidade é maior que 7,0 mg/100 ml.
Existe uma icterícia fisiológica, normal. Dependente de fato esperado da biologia humana. É a icterícia fisiológica do recém-nascido.
Outras situações são patológicas em que icterícia é indicador de anormalidade, de doença: defeitos congênitos dos canais biliares, incompatibilidades entre o sangue da mãe e o do bebê, hepatite, tumor abdominal, cálculo biliar e outros problemas.
Então a icterícia não é doença, é como a febre, um sintoma?
Apenas um sintoma. Assim, os médicos devem, ao avaliar o paciente com icterícia, ouvir a história clínica, examinar a criança ou o adolescente, solicitar exames e definir a causa.
Mas a icterícia, ela mesma, não produz sintomas?
No bebê prematuro e principalmente se doente (infecções, anemia, doença respiratório e outros problemas), o nível muito elevado de bilirrubina pode produzir grave doença cerebral, o kernicterus. O risco de kernicterus sempre assusta os pediatras que devem dedicar especial atenção quando o nível de bilirrubina está muito elevado no recém-nascido. Os sintomas que existem na criança e no adolescente ictéricos são ocasionados pelas doenças que causam o problema. Na hepatite, há febre, mal-estar, vômitos e outros sintomas. Na criança ictérica por destruição excessiva das hemácias, há anemia e todos os sintomas desse último problema. Na icterícia secundária a um tumor ou má formações de órgãos abdominais, há dor, aumento de volume do abdome e outros sintomas.
Como vocês médicos avaliam a intensidade da icterícia?
Existe um aparelhinho (bilicheck) para medir o nível das bilirrubinas sem precisar coletar sangue dos nenéns, mas o método mais apropriado é o exame químico do sangue.
Como explicar a tal icterícia fisiológica?
Toda criança ao nascer tem muitas hemácias e um tipo especial de hemoglobina (a F). Tudo apropriado para a vida dentro do útero. Dentre as várias mudanças que ocorrem com o nascimento, existem a redução do número de hemácias e a substituição da hemoglobina F por hemoglobina A. Em todo o processo, ocorre intensa destruição das hemácias, metabolização da hemoglobina e produção de grande quantidade de bilirrubina. E o fígado não é capaz de manejar essa grande oferta de bilirrubina. Todos esses fatos são normais, naturais, esperados e justificam a observação da icterícia na maior parte das crianças absolutamente sadias.
A icterícia fisiológica pode ser muito intensa?
Na icterícia fisiológica, o nível de bilirrubinas chega a 10,0 mg/100 ml ou um pouco mais. O pico máximo é alcançado entre o terceiro e o quinto dias de vida. A partir daí, naturalmente, sem intervenção médico, a icterícia desaparece. Quando o nível da bilirrubina alcança valor muito alto, é importante pensar em outros fatores causais
Como a icterícia se comporta nos prematuros?
Nas crianças prematuras, a icterícia fisiológica tende a ser mais intensa e durar mais tempo. Em todos os bebezinhos, sobretudo nos prematuros, muitas agressões — infecção, diarreia, desidratação, baixa de glicose no sangue, alteração metabólica, dificuldade respiratória, hipotermia, hematoma — podem provocar icterícias mais intensas e mais prolongadas.
A alimentação tem alguma relação com a icterícia?
A icterícia fisiológica tende a ser mais intensa e mais prolongada na criança que está com dificuldade alimentar e com ganho deficiente de peso. Assim, para que a icterícia fisiológica desapareça mais rapidamente, é importante que a nutrição e a hidratação do bebê estejam adequadas.
Quando a icterícia fisiológica aparece e desaparece?
A icterícia que surge nas primeiras 48 horas de vida tende a ser mais importante do que a que surge após. A que surge nas primeiras 24 horas de vida é mais importante ainda. A icterícia fisiológica aparece após o segundo dia de vida, aumenta até o quarto ou quinto dia e, a partir daí, passa a regredir. Desaparece espontaneamente em cerca de 7-10 dias.
Então não devemos valorizar a icterícia fisiológica?
Quando os pediatras estão seguros de que a icterícia é fisiológica, não há necessidade de exames nem de tratamento. Falamos que os pediatras devem estar seguros de que não existe doença e de que a explicação para o fenômeno são fatos fisiológicos. Desse modo, é importante ouvir os profissionais e só eles poderão definir o melhor caminho a seguir. O que parece uma icterícia fisiológica sem importância pode significar uma incompatibilidade entre o sangue das mães e o dos conceptos.
A icterícia fisiológica pode fazer mal?
Não. A icterícia fisiológica nunca danifica qualquer órgão corporal. A icterícia que faz mal é a produzida em certas ocasiões quando o sangue da mãe é diferente do sangue do filho. É o que se denomina incompatibilidade sanguínea materno-fetal. A mais grave é a produzida pelo fator RH e a menos grave é a pelo fator ABO. A incompatibilidade RH pode provocar níveis altíssimos de bilirrubinas, mais de 20,0 mg/100 ml em poucas horas. Nessa situação, pode haver o que a medicina conhece como kernicterus que se caracteriza por lesão de algumas partes do sistema nervoso. Mas repetimos que isso não ocorre na icterícia fisiológica, onde a elevação das bilirrubinas é lenta e geralmente não atinge 20,0 mg/100 ml. Os pediatras definem se a icterícia é realmente fisiológica ou se pode ser secundária a alguma doença.
Nenhum tratamento? Nem a fototerapia?
Não precisa. Esta é a posição científica. Mas não é isso que se observa na prática. Os familiares que têm acesso à Internet e a outras fontes de informações, e têm contato com o que significa o kernicterus, passam a ter extremo temor de que isso ocorra com seus bebês. A partir daí, passam a ficar tensos e a cobrar atitudes dos pediatras para uma situação que na quase totalidade das vezes não tem importância. É comum observar que os nenezinhos estão sendo furados a cada dia ou dois para dosar os níveis das bilirrubinas com o receio de que atinjam 20,0%.
Por que 20,0 mg/100 mL?
Décadas atrás, foi determinado que os níveis de bilirrubinas acima de 20,0 MG /100 ML poderiam ser danosos ao sistema nervoso dos recém-nascidos, poderiam produzir kernicterus. A partir daí muitas discussões ocorreram e muita “neura” foi gerada. Surgiu a “vintefobia”, o medo do 20 mg/100 ML que ainda hoje é percebido. Mas o que também ficou demonstrado, décadas atrás, é que para haver dano cerebral são necessárias algumas condições que os pediatras conhecem. E são esses profissionais que devem ditar a conduta. E para isso, eles dispõem de roteiros para ajudar a decidir.
Como o leite da mãe produz icterícia?
Em cerca de um para 200 bebês, o leite materno é a causa da icterícia que se confunde com a do tipo fisiológico. Os maiores níveis de bilirrubinas são atingidos na segunda ou terceira semanas. O quadro é causado por certas substâncias do leite humano que reduzem a capacidade de o fígado eliminar as bilirrubinas. O desaparecimento do problema ocorre antes dos dois meses. Não causa qualquer tipo de consequência, não precisa de tratamento e não é razão para suspender a lactação. Não suspender a amamentação mesmo por poucos dias a título de teste.
A incompatilidade RH é prevenida! Certo?
Certíssimo. Há algumas décadas, a medicina dispõe de medicamento para impedir que as mães RH negativas fiquem sensibilizadas e causem doença nos seus filhos. Isso não é possível na incompatibilidade ABO.
Como funciona a fototerapia? Pode fazer mal?
A fototerapia produz a transformação da bilirrubina, potencialmente tóxicas, em produtos não tóxicos. Embora seja possível realizar a fototerapia no domicílio, ela é habitualmente um tratamento hospitalar, pois há uma série de cuidados que devem ser implementados para que o resultado seja maximizado e os efeitos colaterais reduzidos.
Ainda se faz a troca de sangue?
Ainda é a terapêutica heroica para casos graves de incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o filho quando as hemácias da criança estão sendo destruídas rapidamente e quando está ocorrendo importante anemia e significativo aumento das bilirrubinas.
E as icterícias pelas outras causas? Hepatite, por exemplo.
A icterícia nas crianças novinhas, nas outras crianças, em todos os adolescentes e em todos os adultos, deve ser comunicada aos médicos. Cabe a eles diagnosticar e orientar sobre o tratamento de cada uma das entidades causais. Uma doença causada por defeito da formação dos canais biliares e outra causada por defeito no metabolismo devem ser diagnosticadas e tratadas de formas completamente distintas.
32.3Depoimentos
Depoimento de um casal que viveu as dúvidas de familiares e médicos quando acompanham os recém-nascidos que apresentam icterícia:
“Nosso filho foi diagnosticado como portador de icterícia no terceiro dia de vida. A médica pediu exame de sangue e, aos sete dias de vida, a bilirrubina total foi igual a 15,8. A pediatra fez algumas perguntas, sobre o sangue da mãe e o sangue do bebê (ambos são O+) e aconselhou a não dar muita importância ao resultado do exame. Entretanto, achou que ele estava muito amarelo e pediu para repetirmos imediatamente o exame de sangue. Nessa época, ele tinha 10 dias de vida. Falou que talvez o bebê precisasse se internar para fazer a fototerapia. Nós, marinheiros de primeira viagem, ficamos preocupados. A ideia de internar nosso filho com 10 dias nos deixava apreensivos.
A realização deste exame de sangue nos deixou nervosos. Furaram o bebê numa mão e ficaram espremendo, por cerca de cinco minutos, para sair sangue e encher um potinho. Ele berrou o tempo inteiro. Disseram que teriam que furar a outra mão. O mesmo chororô e a mesmo sofrimento se repetiu por mais uns 10 minutos. Aquela cena, um bebezinho de poucos dias sendo furado daquela maneira, deixa os pais muito angustiados.
Ligamos logo para a pediatra, pois, a bilirrubina total havia aumentado para 16,5. A pediatra nos pediu para repetir o exame no outro dia. Nesta hora, entramos em desespero. Repetir novamente aquele exame de sangue horrível. Fazer nosso bebê passar por aquele sofrimento novamente no outro dia. Começamos a questionar se era realmente necessário isto.
Foi quando resolvemos ouvir a opinião de outro pediatra, médico da família. EsSe profissional nos tranquilizou. Falou que o caso do nosso filho era de uma icterícia fisiológica e que pelo conjunto da obra (grupo sanguineo, tempo de gestação, peso, amamentação, início da icterícia e significado daquelas dosagens das bilirrubinas nos bebês de 10 dias de vida e etc), ele precisava apenas de acompanhamento clínico. Que não havia motivo para grandes preocupações. Disse que não era necessário ficar “furando” o bebê, mas queria apenas fazer o acompanhamento no consultório, para avaliar a evolução da icterícia.
Nosso filho não precisou ficar sofrendo fazendo exames de sangue diariamente e após alguns dias a coloração amarelada desapareceu. Hoje ele está com cinco meses e é um bebê bastante saudável!”
Voltamos a repetir que as noções aqui emitidas fazem parte de uma proposta educacional, importante na saúde e em qualquer outra atividade voltada para o bem-estar do ser humano, e não substituem a avaliação médica.