Sono e seus problemas

Há décadas a medicina conhece doenças relacionadas ao sono. Mas há pouco tempo os estudos científicos avançaram no entendimento da relação sono/ saúde/ doença.

Certos cuidadores relatam aos pediatras dificuldades com o sono das crianças. Isso ocorre principalmente após 1 ano. Nessa idade, os cuidadores informam que 10-15% das crianças protestam para não ir para a cama e que 15-20% acordam muito durante a noite.

Nossa proposta de trabalho, é revisar aspectos do sono normal e dos seus principais distúrbios, nas crianças e nos adolescentes. Para facilitar vamos separar os problemas do sono em:

Menos significantes — Não aceitação do horário de dormir, desejo de brincar nas madrugadas, despertares excessivos, sono inquieto, hábito de dormir no colo, medos, sonhos ruins e outras queixas dos familiares são comuns na prática pediátrica. Não representam doença, mas são problemas reais para os quais os médicos de crianças têm dificuldade de encontrar literatura pertinente. As recomendações que os profissionais fazem são baseadas no bom senso e na experiência pessoal;

Mais significantes — Terror noturno, sonambulismo, despertar confusional e pesadelos são temas que merecem mais valoração que os anteriores. Para esses a literatura médica oferece orientações de como os pediatras devem agir. São menos frequentes que os anteriores.

Debateremos alguns temas gerais e logo revisaremos os problemas do primeiro grupo e que são a rotina dos consultórios pediátricos.

O sono é importante para nossas vidas?

O sono é essencial para a vida. É importante para o descanso da mente e do corpo e para que todas as funções orgânicas e psíquicas sejam desenvolvidas com o máximo de eficiência. Até uma substância — a melatonina — é produzida à noite, pelo cérebro, para nos induzir a dormir. O sono noturno, o mais prolongado e importante, não é monótono como antes pensado. O sono noturno é e dinâmico e caracterizado por vários estágios com características e significados diferente. Conhecemos agora que o sono é riquíssimo de eventos biológicos especiais. É essencial para que o corpo realize tarefas específicas como é a secreção do hormônio do crescimento que ocorre mais à noite. Esse é o principal hormônio estimulador do crescimento da criança.

Existem doenças causadas pela falta ou pelo sono de má qualidade!?

A criança que não dorme a quantidade de horas, que têm sono de má qualidade por problemas físicos (como o aumento das adenoides) ou psíquicos (angústia, tensão, cansaço), apresenta vários problemas de saúde, alguns até graves. Recomendamos que todos leiam o capítulo Ronco, neste livro. O sono tranquilo, reparador, sem ronco, sem apneia, sem agitação, enfim em que a quantidade e a qualidade sejam normais, é importante indicador de boa saúde. Por outro lado, criança que ronca, que se debate, que tem insônia e várias outras manifestações de sono anormal precisa de avaliação médica. Até a secreção do hormônio do crescimento pode ser prejudicada e, em consequência, causar problemas com o ganho de estatura e de peso. Isso é hoje tão importante que há médicos especialistas em distúrbios do sono e há laboratórios especialmente desenvolvidos para estudar os pacientes com tais problemas.

Quais são os sinais de sono insuficiente ou de má qualidade?

As principais alterações observadas são:

• Humor e comportamento — Irritabilidade, excesso de alternâncias entre alegria e tristeza, hiperatividade ou “preguiça”, não aceitação das brincadeiras dos colegas e outras.
• Conhecimento — mau rendimento escolar, desatenção, dificuldade de acompanhar o ritmo da turma e outras.
• Físicas — Ganho de peso e de estatura deficientes, perda de peso, aparência de doente, olheiras e até alterações da pressão arterial, do coração e outras.

Como é o sono do bebê no útero da mãe?

No final da gravidez, o feto passa cerca de 90% a 95% do dia dormindo. Entretanto, o padrão de sono no início até meados da gestação ainda não é bem conhecido. Sabe-se, hoje, que o sono do feto é influenciado por vários fatores, como o próprio sono materno e a passagem de melatonina materna pela placenta. Há estudos recentes mostrando que os fetos que dormem mal apresentam maiores riscos no seu desenvolvimento na vida extrauterina.

Ainda, quando a gestação está no final, cada criança define o seu ritmo de sono e de vigília. Isso é conhecido pela mãe a partir do padrão de atividade do feto. Alguns bebês ficam relaxados, provavelmente dormindo, durante o dia, “embalados” pelos movimentos daquela que o transporta para lá e para cá. É possível que esses mesmos fetos façam movimentos e fiquem acordados, enquanto a mãe dorme à noite. Outros têm um padrão oposto, ou seja, ficam ativos enquanto as mães estão se movimentando e dormem quando as mães também o fazem. Evidentemente, a ausência do estímulo luminoso enquanto a vida é tocada no útero materno é bem diferente do que as crianças experimentam logo ao nascer quando são colocadas subitamente num ambiente que alterna abundância de luz, dia, estar acordado, e ausência de luz, noite, dormir. É importante referir isso, pois após o nascimento as crianças tendem a continuar com o padrão de sono manifestado no útero materno. Os que dormiam mais durante o dia e os que dormiam mais durante a noite tendem a manter esse padrão por algum tempo, provavelmente não mais de três meses. Assim, o padrão de sono da vida extrauterina, que bem conhecemos, só será conseguido após algum tempo de adaptação.

Como é o sono da crianças novinha?

Logo que nascem, os bebês dormem 16 a 20 horas por dia (média de 14 horas). Eles apresentam períodos de 1 a 4 horas de sono seguidos por outros de 1 a 2 horas em que estão acordados. A fome é o principal motor para manter os ciclos. Nos bebês, a quantidade de horas dormidas à noite é equivalente à quantidade dormida ao dia. Assim, neles, o dia e a noite não são diferentes, o que passa a ocorrer lá pelas 6 semanas de vida, sobretudo após os 3 meses de idade.

Como é o sono a partir dos 3 meses de idade?

A partir dos 3 meses, ocorre um maior número de horas dormidas à noite. Aos 4 meses de idade, as crianças dormem 14 a 15 nas 24 horas do dia, e dessas, 9 a 12 horas são no período noturno. Aos 6 meses, elas dormem 13 a 14 horas no ciclo de 24 horas e continuam dormindo 9 a 12 horas à noite. Nessa última idade, já são notados períodos longos, de até 6 horas, de sono contínuo. Assim, elas podem tomar alimento às 9 ou 10 da noite e dormir até as 5 ou 6 da manhã seguinte. Ocorrem dois a quatro soninhos diurnos de 30 minutos a cada 2 horas. Aos 9 meses, as crianças dormem muitas horas no período noturno, 8 ou mais horas, e dormem em média duas vezes no diurno.

E após 1 ano de idade?

As crianças continuam dormindo longos períodos à noite, 8 ou mais horas, e apresentam cerca de dois “cochilinhos” com a duração total de cerca de 2 a 4 horas de dia. O tempo total de sono é em torno de 12 horas e lá pelos 3 anos é comum apenas uma soneca à tarde de aproximadamente 1 ½ a 3 horas. Nessa fase, o sono já passa a ter uma organização parecida com a do adulto e os estágios do sono que antes citamos passam a ser notados.

E aos 3 anos?

Após os 3 anos, a quantidade total de sono é aproximadamente 11 a 12 horas. A soneca diurna vai desaparecer lá pelos 5 ou 6 anos de idade.

Como é na adolescência?

Os adolescentes precisam de mais de 9 horas de sono no período das 24 horas. Eles têm um atraso do relógio fisiológico e por conta disso tem sono cerca de 1 hora mais tarde que o habitual. Também têm necessidade de dormir mais porque nesse período crescem muito. Como resultado, o ideal seria que os adolescentes pudessem começar as atividades escolares um pouco mais tarde.

O que mais vocês destacam sobre o sono das crianças?

• As crianças amamentadas têm ciclos de sono e de vigília mais curtos. O leite materno é rapidamente digerido e nos bebês esses ciclos são controlados essencialmente pela fome/saciedade. Os amamentados dormem períodos mais curtos e estão sempre de olhos e boca aberta solicitando o peito das mães. Os que tomam leites artificiais, de digestão bem mais lenta, dormem períodos maiores. Mas isso não é regra fixa e há crianças novinhas que mamam e que dormem horas e horas seguidas.
• Embora as crianças não nasçam com noção de dia e noite, isso é aprendido. Assim, nas primeiras semanas, é importante deixar que durmam e acordem livremente. Mas a partir daí o sono do dia deve ser em ambiente com alguma luz e com menos conforto do que o da noite. Esse é mecanismo para estimulá-las a dormir mais no período noturno.
• Desde muito cedo, é possível separar as crianças mais relaxadas, que dormem facilmente e por longos períodos, das mais inquietas, que têm certa dificuldade de relaxar e adormecer e que dormem períodos mais curtos. E é possível que características genéticas influenciem nesse aspecto.
• O estabelecimento da rotina do sono é um processo que pode ser lento e como tudo na vida isso também é pessoal. As crianças relaxadas e calmas enquadram-se numa rotina mais rapidamente. As mais agitadas e rebeldes criam maiores dificuldades.
• A tentativa de reduzir ou abolir precocemente os períodos de sono durante o dia não produz, obrigatoriamente, uma noite tranquila. Essa tentativa pode gerar irritabilidade e cansaço excessivo, o que pode atrapalhar o repouso noturno.

Como sabemos se a quantidade do sono é suficiente?

A quantidade de sono necessária, normal, é aquela suficiente para o descanso e para que as funções cotidianas (brincar, correr, pular, estar alegre, cumprir as atividades escolares) sejam bem cumpridas. Evidentemente, a avaliação dos pediatras que acompanham as crianças é importante pois eles estudam o ganho de peso, de estatura e outros itens para verificar se as crianças estão bem ou precisando de alguma abordagem especial.

Como avaliar a qualidade do sono?

Além de verificar se há algum dado especial ligado ao sono (despertares excessivos, ronco, frequência exagerada de otites e de catarro nasal, tosse excessiva à noite e outros dados), vocês devem observar a criança no período diurno, pois as crianças que não têm boa qualidade de sono estão sonolentas, irritadas, não se alimentam bem. O capítulo Ronco, neste livro, fornece mais dados sobre isso. Faz parte da avaliação dos pediatras verificar o item sono nos seus pacientes. Os laboratórios de sono ajudam muito nessa análise.

Os bebês devem dormir de barriga para baixo ou para cima?

Essa questão é bem debatida no capítulo Morte súbita ou morte no berço neste livro. Também no mesmo capítulo está definida a importância de o bebê dormir por 6-12 meses no quarto dos pais e de ele ter o seu berço e não dormir na cama dos familiares. Ainda são debatidos temas como: o tipo de colchão, a fixação do lençol, os malefícios do travesseiro e de outros objetos na cama da criança, o uso excessivo de agasalhos, certos tipos de roupas, uso de chupeta e outros itens que podem estar relacionados com o falecimento inexplicável.

O que define o dormir à noite e estar desperto de dia?

O poderoso “relógio biológico” que existe em todos nós, movido até quimicamente — pela melatonina, substância produzida quando a luminosidade desaparece e nos induz a dormir — tenderá a ajustar naturalmente o sono predominantemente para a noite. Isso ocorre naturalmente após as seis a dez primeiras semanas de vida. Mas, além desses processos biológicos naturais, a rotina de sono é um aspecto aprendido. Cerca de 10% das crianças desenvolvem sozinhas seus mecanismos de adormecer. Chupam o dedo, mexem na orelha ou no cabelo, balançam a cabeça e dormem. Mas 90% devem aprender a dormir. Sobre isso, falamos antes.

Como é o aprendizado da rotina do sono?

Como todo aprendizado, o do sono envolve a habituação ou a repetição dos mesmos atos, por certo período, com paciência, sem pressa. O aprendizado deve ser iniciado aí pelos 3 ou 4 meses de idade quando as crianças têm uma tendência a dormir mais à noite. Todos sabem o que fazer, mas é bom repetir que um banho gostoso dado pela pessoa que mais significa para elas, as mães, o peito da mãe ou a mamadeira, um quarto aconchegante, silencioso, pouco iluminado, fresco, uma musiquinha, um cafuné, um bonequinho companheiro e um beijo de boa noite fazem todos dormirem. É claro que esse rito muda com o passar dos anos e mais na frente uma historinha ajuda.

Esse aprendizado pode ser traumático, verdade?

Estudiosos australianos mostraram em 2012 que o aprendizado da rotina de dormir sozinho é benéfica e não traumática. Eles mostraram que deixar os bebês sadios chorarem um pouquinho à noite os ensina a dormir sem a presença dos adultos e a montar a rotina de sono.

O que atrapalha o processo de aprendizado?

A falta do estabelecimento de rotina que favoreça os bons hábitos do sono, desde cedo, é o grande problema. Dormir em casas e quartos diferentes, um dia na casa da vovó, outro na casa da tia e outro na casa dos pais, dormir com pessoas diferentes, um dia na rede, outro na cama e outro no colo, e vários outros itens que caracterizam a falta de método, da rotina que cria o hábito, devem ser evitados. Sobretudo, deve ser evitado o dormir no colo, pois o estabelecimento desse costume complica sobre-maneira a rotina de dormir na cama. Nos despertares noturnos, que ocorrem com as crianças e com todos nós, as que estão habituadas a dormir embaladas vão cobrar de imediato o colo. O melhor hábito, desde muito cedo, é o dormir na cama. Mas o sono noturno, o mais prolongado, é influenciado de forma benéfica ou maléfica por vários outros fatores:

• Influências benéficas: rotina implantada desde os primeiros tempos de vida, berço/cama adequados, paciência e calma para tolerar os protestos e a natural tendência que as crianças têm para a desordem, alimentação prévia, dormir no berço/cama, pouca/ausência de luminosidade no quarto, ambiente calmo e agradável, fresco, “denguinho”, “cafunés”, banho antes da cama, bichinho de estimação (o amiguinho de dormir), inexistência de problemas de saúde e outros itens.
• Influências maléficas: falta de rotina, dormir no colo, ansiedade dos familiares, temperamento forte, rebelde e protestador das chamadas “crionças”, excesso de sonecas de dia e vários problemas de saúde e uso de medicamentos excitantes, eletroeletrônicos no quarto de dormir e outros itens.

E os despertares?

Como já citamos, o sono não é um fenômeno uniforme, monótono. Os despertares ocorrem na transição dos estágios do sono e são breves e rapidamente as crianças voltam a dormir. Mas os despertares podem ser anormais, prolongados, muito repetitivos e ocorrer em várias outras situações (fome, hábito de dormir no colo) ou mesmo doenças (cólicas e dor de ouvido são exemplos). Portanto, se as crianças despertam excessivamente, por períodos prolongados, se há dificuldade de voltar a dormir, irritação, choro e outros dados que indicam alguma anormalidade, os pediatras precisam ser consultados. Cerca de 25 a 50% das crianças com menos de um ano têm despertares noturnos. Após um ano, a frequência é de 30% e muitas têm dificuldade de voltar a dormir.

Reduzi a quantidade de mamadeiras do meu filho de 1 ano e 1 mês, mas ele continua acordando muito à noite. O que fazer?

A mamadeira noturna deve ser desestimulada desde cedo. Acreditamos que após os 6-7 meses de idade a grande parte da meninada pode e deve viver muito bem, estar muito bem nutrida, sem a mamadeira noturna. A última refeição deve ser entre 19 e 22 horas. E só comer de manhã cedinho. Existe muita ansiedade dos familiares acerca da alimentação das crianças e isso gera, com frequência, oferta excessiva de alimentos à noite. Leiam o capítulo Meu filho não come, neste livro, para mais informações sobre o assunto. Essa excessiva e, às vezes, compulsiva oferta de alimento à noite interfere com o sono das crianças. Para responder à sua pergunta, que parece estar vinculada a essa questão, oferta excessiva de mamadeiras à noite, pensamos que agora o que você tem a fazer é continuar reduzindo a oferta de alimentos após as 19h, pois seu filho tem mais de um ano de idade.

É verdade que o bebê que mama acorda mais do que aquele que toma mamadeira?

O padrão de sono de uma criança que mama é um pouco diferente daquele da criança que não mama. Apesar de ainda pairar alguma dúvida, a maioria dos estudos tende a apontar que as crianças exclusivamente amamentadas despertam um maior número de vezes à noite e apresentam um pouco menos de horas de sono total nas 24h, entre os 6 meses de idade e até completar o primeiro ano de vida, quando comparadas às crianças não amamentadas. Por outro lado, os bebês exclusivamente amamentados adormecem de forma mais rápida. Lembrar ainda a vantagem das crianças amamentadas receberem a melatonina através do leite materno, uma vez que esse importante hormônio para o sono ainda não é produzido pelos bebês nos primeiros meses de vida.

Podemos impor horários de sono para nossos filhos?

Se impor for igual a montar uma rotina, a resposta é sim. Ter sono e dormir, estar cansado e descansar, são mecanismos fisiológicos, normais e importantes para uma vida normal, feliz, produtiva, legal. Todos sabemos disso e algumas culturas, como na Espanha e em vários outros locais do mundo, preservam a “siesta”, o repouso, após o almoço como valioso para a vida de todos. Isso é para dizer que vocês devem pensar bem, avaliar bem, pesar os prós e os contras, quando pretenderem impor ou propor uma mudança nos horários do sono das crianças. O ideal é deixar que cada criança vá gradualmente montando seu esquema de acordo com suas necessidades. Já foi dito que isso é pessoal, mas pode ser aprendido. Cada uma tem sua necessidade de sono que varia com muitos fatores: intensidade da atividade física, nível de estimulação ambiental e outras características do ambiente físico e emocional da família e do indivíduo. E os familiares devem tentar reconhecer quando as crianças estão com sono e atender a essa necessidade. Às vezes, um “cochilinho” de 30 minutos recarrega as baterias e faz voltar a felicidade e o bom humor. Tentar propor às crianças um esquema de sono para facilitar a vida da família é uma conduta inteligente, que ajuda a tocar a vida. Mas isso não deve ser imposto, colocado de forma absoluta. Queremos dizer que as crianças de 2 anos não devem ser obrigadas a dormir uma determinada quantidade de horas durante o dia ou à noite. Mas, de uma forma geral, lá pelos 2 ou 3 anos de idade, a maior parte da criançada está muito bem com um “soninho” breve durante o dia e um “sonão” longo durante a noite.

Gostaríamos de mais dados sobre os problemas gerados pelo hábito de embalar as crianças no colo?

Já falamos sobre isso, mas vamos repetir. As crianças não devem ser habituadas a dormir no colo. Desde os primeiros dias de vida, elas devem conhecer e se acostumar com o seu berço, onde devem ser colocadas para dormir. Devem, inclusive, dormir sem a presença do ser humano. Nos primeiros meses de vida, é prudente que o berço esteja no quarto dos pais o que favorece a interação familiar, facilita a amamentação e permite maior atenção. Cadeira de balanço, cantigas de ninar, colo e o gostoso e dolente gingado do embalo devem ser experimentados pelas crianças e também por quem cuida delas. Mas não devem ser rotina. São extremamente úteis numa fase de turbulência, de febre ou de alguma outra dificuldade. Mas logo superadas, as crianças devem voltar a dormir no berço ou na caminha. Os problemas causados pelo costume de dormir no colo são os despertares excessivos com irritação e choro, não aceitação do berço como o local para dormir, dependência excessiva do ser humano e outras dificuldades.

Como desacostumar as crianças que só dormem no colo?

Conselhos práticos como os abaixo citados são obtidos na internet. Os agora transcritos foram escritos por um estudioso do assunto, o Dr. Alan Greene, pediatra norte-americano e estudioso dos temas ligados ao sono nas crianças. (https://www.drgreene.com). O texto é em inglês, mas existe a possibilidade de traduzir o conteúdo para o português. Vale consultar.

• Atendam todas as necessidades físicas — alimentação, banho, vestuário — antes do horário da dormida, sobretudo da noturna.
• Preparem os berços ou as camas com todo o carinho e também com carinho preparem os quartos — iluminação, temperatura, silêncio.
• Incluam nessa rotina todos os itens importantes para o sono de cada criança: o “ursinho”, música apropriada e cantigas de ninar.
• Façam propaganda desses itens, tranquilamente digam que tudo isso está sendo feito para o sono na cama, mas sem “neura”.
• Coloquem as crianças nos berços ou nas camas, logo que demonstrem algum sinal de sono.
• Fiquem junto e mantenham algum contato corporal como tocando com a mão o dorso das crianças, algum movimento suave pode ser feito.
• Não as retirem da cama quando começarem a chorar. E essa é a fase difícil, traumática, complicada, do processo. Se vocês as atendem e tiram-nas do berço, elas agirão assim no dia seguinte e no próximo e no próximo.
• Continuem a tocar, a cantar cantigas de ninar, mesmo que continuem a chorar. Estejam seguros de que não estão abandonando seus filhos e sim ensinando uma importante rotina de vida.
• Solicitem ajuda de uma outra pessoa calma, paciente, persistente; uma avó ajuda muito. Quando a mãe cansar, a avó pode continuar a implantar essa rotina, sem mudar os princípios adotados.
• Continuem cantando, acalmando, mantendo contato físico, mas sempre com as crianças na cama, até que durmam.
• Acrescentamos ao que Dr. Greene disse que é preciso sempre estar vigilante para a possibilidade de existir alguma doença que precisa de cuidado médico.

Isso funciona?

Pode ser difícil em alguns casos, mas funciona. Algumas crianças são rebeldes e difíceis de aceitar uma rotina diferente da que estão habituadas. A primeira vez é a mais difícil. Pode durar uma hora ou mais para as crianças adormecerem. No dia seguinte, pode ser mais fácil, muito mais fácil, ou pode manter a mesma dificuldade. Provavelmente, vão ser necessárias seis tentativas difíceis até que a rotina de dormir na cama seja aceita pacificamente. Vocês deverão notar que a cada dia a situação vai sendo controlada. Mas é importantíssimo, isso é mandatório, que todos os envolvidos, na quebra de uma rotina e na implantação de uma outra, tenham o mesmo comportamento. Atrapalha muito se o pai adota uma postura diferente da que está sendo implantada pela mãe. Mas sejam maleáveis e quando as crianças estiverem doentes ou de férias adotem uma rotina diferente para que elas se sintam protegidas, amadas e percebam que os pais são pessoas tolerantes e sensíveis.

Quais os benefícios do desmonte do hábito de dormir no colo?

É essencial que vocês tenham certeza de que são muitos e por toda a vida os benefícios dessa luta contra o dormir no colo. E vocês têm que ter consciência desses benefícios para aguentar aqueles dias em que a criançada não quer dormir na cama. O Dr. Greene diz textualmente: “para ter sucesso na vida, as crianças têm que aprender a colocar a si mesmas para dormir”. E ele complementa dizendo que “quando isso é conseguido, elas e vocês ficarão mais felizes”.

Como romper o hábito de dormir na cama dos pais?

Após os 6 ou preferencialmente após os 12 meses de idade as crianças, todas, devem dormir no seu próprio quarto. Antes devem ser mantidas no quarto dos pais (ler o capítulo 30 sobre morte súbita na infância).

Na nossa cultura, é rotina que adultos e crianças durmam em quartos separados. Elas devem ser ensinadas, desde cedo, a aceitar o seu berço e logo a sua caminha. O errado é definir “essa é a sua caminha” e no primeiro protesto aceitar que elas passem a dormir na cama dos pais. Orientamos:

• Mantenham a decisão firme, serena, tranquila e contínua de que as crianças devem dormir na sua própria cama, no seu próprio quarto.
• Permitam vez ou outra, como exceção, que as crianças experimentem a cama dos pais. Elas adoram isso e os pais também. Mas não deve ser permitido que isso vire hábito.
• Digam, no dia seguinte, que foi legal e que todos os papais e todas as mamães adoram dormir com os filhos. Mas reforcem que todas as crianças dormem nas camas “pequeninas” que são feitas para elas. Ressaltem que as camas dos papais e das mamães são “grandonas” porque eles são grandes, mas que nelas só cabem os papais e as mamães. Enfim, consigam que elas voltem para suas camas e que a experiência nas dos familiares não se transforme em rotina.
• Não briguem, não elevem a voz, não punam e nada de palavreado vazio tipo “você é grande e deve dormir na sua cama”. Isso não funciona.

Tentem descobrir a causa quando as crianças resistem à orientação de dormir nas suas camas. Provavelmente, essa razão não será descoberta simplesmente perguntando a elas. Medo do escuro, de ficar sozinhas, de monstros, ciúme da criança novinha que nasceu e que está no quarto dos pais, medo de perda do afeto materno e paterno à medida que elas crescem, e outras razões são reais e precisam de abordagem apropriada. Isso pode necessitar até da ajuda de uma psicóloga, mas algumas sugestões são apresentadas no site do Dr. Greene (http://www.drgrene.com).

Mas, algumas vezes, devemos ser tolerantes e permitir que os filhos durmam no nosso quarto, não é?

Evidentemente que sim. Quando as crianças estiverem doentes, quando houver qualquer dificuldade emocional importante, quando houver um pesadelo e elas acordam assustadas e com medo, a atenção, o carinho, a proteção e o aconchego da cama dos pais ajudam a ultrapassar a fase de dificuldades. Mas, quando a prudência indicar que isso pode ser feito, logo que adormeçam, elas devem ser levadas para as suas camas. É importante que acordem nos seus quartos e que os fantasmas e os monstros não estejam lá.

Vocês podem dar algumas sugestões para as crianças que têm medo do escuro?

Para esse problema, talvez funcionem os “equipamentos para enfrentar os medos” como recomenda o Dr. Greene. Equipamentos que funcionam melhor se forem apresentados como realmente eficazes, poderosos, mágicos, extraordinários. Então, há que se reforçar a importância deles. Algumas coisinhas simples funcionam: uma lanterna para brincar de iluminar ambientes escuros durante o dia que vão para a cama com a meninada; um “spray mata-monstros” também funciona; um urso ou outro animal de pelúcia bem grande para servir de protetor; uma gravação com a voz de um dos pais contando a história favorita para ser ouvida quando o medo aparece; ou as próprias crianças podem oferecer soluções inteligentes que possam ser aplicadas. Dormir no quarto dos pais na fase mais intensa ou, melhor ainda, um dos pais dormir no quarto da criança que está com problemas, todas essas soluções, por alguns dias, podem ser importantes. Se o problema for ciúme de um irmão, a solução é distribuir atenção e amor para os dois, sem discriminação, mas a criança ciumenta deve talvez receber uma “atençãozinha” especial quando ela menos espera.

Pais nervosos causam problemas de sono nos filhos?

Pais, mães, vovós, babás irritados, impacientes, extremamente rígidos e que gritam e que não conversam com os filhos causam problemas no sono e em outros aspectos da vida dos filhos e dos outros familiares. As crianças dormem melhor quando são amadas, alimentadas, aquecidas e vestidas apropriadamente. Também dormem melhor num ambiente calmo, relaxante e fisicamente adequado.

E as crianças que querem brincar de madrugada?

Essa é questão comum. As crianças adoram brincar e ter atenção dos pais e mesmo das babás. Fazem isso por necessitarem de afeto, amor. Para elas, não importa se é dia ou madrugada. O problema pode estar relacionado a muitos fatos e um deles é a necessidade que as crianças têm de estar o maior tempo possível com os pais, principalmente com as mães. É possível que a ausência delas que têm que trabalhar durante o dia estimule esse comportamento dos filhos. Isso também parece ocorrer mais nas crianças que: são dominadoras e que desejam que as coisas se passem do jeito que elas querem; estão acostumadas a dormir no colo das mães ou de outra pessoa; acordaram uma vez, por qualquer razão, e foram tiradas das caminhas para brincar, com a luz acesa e com muita alegria. Recomendamos nessa situação:

• Adaptar as crianças a dormir na cama, se o hábito é dormir no colo. Isso não se consegue em um dia ou por decreto. É lentamente que se consegue mudar essa indesejável rotina. Deixem que as crianças habituadas a dormir no colo comecem a “cochilar” e as coloquem no berço. De início, há resistência, mas com jeito vai. É importante falar que “papai e mamãe dormem na cama”.
• Não favorecer as brincadeiras nas madrugadas. Não estimular, não acender as luzes. Dizer algumas palavrinhas para as que acordam e tentar fazer com que o sono recomece nas caminhas. Se necessário embalar no colo por alguns minutos, mas logo colocar nos berços.
• Persistir, insistir, não retroceder que todas elas, embora existam algumas duras na queda, vão se adaptar.

E o que fazer com as crianças que têm sono inquieto, com excesso de despertares?

Vários aspectos têm que ser observados: calor, frio, fome, sede e roupa que precisa ser trocada são o óbvio que todas as mães observam. Crianças que dormem excessivamente durante o dia podem ter dificuldade com o sono noturno. Tentar mudar lentamente essa rotina, como antes citado, colocando-as para dormir num ambiente claro e com mais sons durante o dia pode ajudar a reduzir os períodos de sono ao dia e favorecer o noturno. Também é possível que excesso de atividades diurnas as canse e favoreçam o repouso tranquilo à noite. Mas cerca de uma hora antes da hora do início da dormida noturna, elas devem participar de atividades que não as excitem e cansem. Alguns advogam o uso das massagens antes do sono para as crianças irritadas. Evidentemente, dor de ouvido, no abdome e vários outros problemas de saúde, inclusive os do sistema nervoso, podem causar dificuldade no sono. Assim é importante relatar ao pediatra o que está ocorrendo.

Na nossa casa dormimos à meia-noite, depois das novelas e de ver muita televisão. Nosso filho também dorme nessa hora, na nossa cama, e acorda quase ao meio-dia. É errado?

A maioria das crianças e dos adultos começa as atividades cotidianas logo cedo. As atividades laborais começam de manhã. As estudantis mais intensas também são matinais. As físicas também. Assim o que se observa é que os adultos dormem lá pelas 22 horas e que as crianças dormem mais cedo, pois necessitam de maior quantidade de horas dormidas para de manhã iniciar as atividades. Há pessoas que têm horários diferentes. Dormem mais tarde e acordam mais tarde e algumas aceitam ou até estimulam que os filhos sigam esse ritmo. Não se pode afirmar que essa postura será muito maléfica para as crianças, enquanto não existir a necessidade de atividades matinais. Entretanto, respeitar o ritmo biológico com maior período de sono durante a noite, com certeza vai favorecer um sono de melhor qualidade. Sabe-se que a luz intensa, e com isso pensamos logo nos monitores da TV e dos computadores ou joguinhos eletrônicos, dificultam a liberação da melatonina que é o hormônio que facilita o sono. Então, a recomendação é que cerca de uma hora antes do horário de dormir as crianças, e, sobretudo os adolescentes, sejam afastados desses equipamentos para poderem dormir num horário mais adequado. Também é importante saber que o que se oferece como lazer às crianças à noite (companhia de adultos, televisão, filmes educativos, joguinhos e um certo sedentarismo) não deve ser o mesmo que é ofertado de dia (companhia de outras crianças, natação, brincadeiras, parquinho, praça e praia para as brincadeiras livres). Como tudo na vida, há que se fazer um balanço entre perdas e ganhos, e pensar no que é melhor para a criançada.

A chupeta acalma essas crianças com dificuldade no sono?

Nas crianças novinhas, é uma tentativa. Leia o capítulo Chupeta ou dedo, neste livro. Mas nas crianças com semanas de vida, é pouco provável que ajude.

As babás podem ajudar?

Babás qualificadas, vovós e outras pessoas que têm paciência podem ser úteis na implantação da rotina. Mas é importante que todos sigam as mesmas orientações. É fácil imaginar como ficam confusas as cabeças das crianças se uma pessoa a mantém na cama, mesmo sob protesto, e na noite seguinte a outra a faz dormir no colo. Então, cada um de nós pode ajudar ou pode atrapalhar.

O que fazer para que as crianças acordem cedo para ir à escola?

Dormir mais cedo é a solução. Repetimos o que foi dito anteriormente. A rotina de sono das crianças é individual. Cada uma necessita determinado tempo de sono para o descanso necessário. As que têm um dia cansativo e/ou dormem muito tarde tenderão a não acordar cedo na manhã seguinte e prejudicar o horário da escola. Então, no período escolar, é boa norma colocar a turminha na cama mais cedo. Nas férias, ou nos finais de semana, é possível permitir uma “farrinha” e dormir um pouco mais tarde. Um pouco só. Não muito.

As crianças têm insônia? Elas sonham ou têm pesadelos e podem acordar?

Os adolescentes apresentam esse problema e a frequência é relativamente alta. As crianças também podem ter dificuldades para iniciar e manter o sono. Isso atualmente é chamado de insônia comportamental e é devido a associações inadequadas com o sono ou à falta de limites. Para o primeiro tipo de dificuldade, o ideal é modificar a rotina de dormir favorecendo os hábitos adequados. Para o segundo tipo, é essencial entender que as crianças estão barganhando, não ceder às reclamações e protestos outros e estabelecer um ritual de sono.

Os chás calmantes podem ser usados?

Podem e devem. Os chás de camomila são classicamente indicados. Os refrescos de maracujá também. Os produtos fitoterápicos com esses e outros vegetais podem ser usados. Mas muito cuidado com o uso das “inocentes ervas”. Algumas são tóxicas.

O café que a mãe toma pode passar para o leite e excitar e atrapalhar o sono das crianças que mamam?

Isso é discutível. Mas como não há prejuízo em a mãe reduzir a quantidade de café ingerido, é uma boa tentativa a ser feita.

E os remédios para que as crianças durmam mais?

Dezenas de anos atrás, os médicos de crianças receitavam com certa liberalidade alguns remédios extremamente potentes para as crianças que não dormiam bem. Sedativos, anticonvulsivantes e antialérgicos e até produtos para desordens psiquiátricas foram empregados. Atualmente, são drogas proibidas nas crianças normais e que têm simplesmente dificuldades durante o sono. Esses medicamentos ainda são usados quando há uma doença específica ou quando a dificuldade com o sono não é numa criança sadia. Os pediatras e/ou os neurologistas e/ou os especialistas em sono são os profissionais que devem ser consultados nas situações especiais.

Certas crianças devem ter maior dificuldade em aceitar essas regras, verdade?

Falamos sobre isso, mas vamos repetir. As crianças mais dóceis, menos rebeldes, mais cordatas, tendem a aceitar essas orientações sem muita luta e a continuar a aceitá-las no longo prazo. Por outro lado, as mais rebeldes podem ter alguma dificuldade em segui-las e também tendem a mudá-las, a fazer seu próprio esquema, se não houver um pulso firme para a preservação de um modelo ideal do que deve ser feito.

E os problemas mais significantes como o terror noturno?

Como falamos, nossa proposta de trabalho é a de revisar os probleminhas corriqueiros, do dia a dia. O terror noturno e outros problemas rotulados de mais significantes merecem discussão com o pediatra que, algumas vezes, solicita a participação dos especialistas — neurologistas, psicólogos ou psiquiatras de crianças e até especialistas nos distúrbios do sono — para encaminhar as orientações. Algumas vezes, a problemática assume tal importância que alteram a dinâmica familiar e causam muita angústia. Para terminar, vamos falar rapidamente sobre os principais tipos desses distúrbios do sono que são denominados em medicina de parassonias:

• Despertar confusional — Acontece nas crianças pequenas que apresentam, durante o seu despertar normal, choro inexplicado, inconsolável, movimentos dos membros e sudorese.
• Terror noturno — Incide mais quando há história familiar, sobretudo lá pelos 6 anos de idade e a frequência é de cerca de 3%. O problema desaparece com a idade. As crianças que aparentemente dormiam tranquilas subitamente acordam, sentam-se na cama, suam excessivamente, respiram rapidamente, apresentam aumento dos batimentos cardíacos e apresentam expressão facial de terror, de medo intenso. Após segundos ou alguns minutos, elas voltam a dormir e no dia seguinte nada referem.
• Sonambulismo — As crianças afetadas, durante o sono, levantam-se e andam pelo quarto ou pela casa. Os quadros são repetitivos, mas elas durante os episódios não se mostram angustiadas ou assustadas. No dia seguinte, elas não se lembram do acontecido. Há sempre o risco de acidentes durante essas crises de sonambulismo. Também tendem a desaparecer com o amadurecimento do sistema nervoso. Os adolescentes são mais acometidos e embora um percentual elevado de crianças possa apresentar um único episódio, os repetitivos ocorrem em cerca de 3% das crianças e adolescentes.
• Pesadelo — É um sonho com forte conteúdo de emoção ou de angústia. Também ocorre sudorese, aumento da frequência do coração e da respiração durante o pesadelo. As crianças acordam e se lembram do conteúdo sonhado. É ocorrência comum em até 30% das crianças na idade escolar. Pode estar associado com as outras parassonias.

E finalmente a posição da Anvisa sobre o emprego da melatonina para as crianças, adotada em setembro de 2022: “a idade mínima para tomar melatonina recomendada pela Anvisa é 19 anos. Isso acontece porque ainda não há estudos que apontam a eficácia e segurança do hormônio em crianças e adolescentes que estão em desenvolvimento. A melatonina tem sido usada ao redor do mundo todo para regular o sono”

31.1Participação de cuidadores

Texto enviado por colaboradora

“A gravidez, o parto, a amamentação, a participação efetiva e ativa do pai, o meu próprio compromisso e a minha participação na vida e nos cuidados com meu filho, tudo enfim, foi antecipadamente planejado. E tudo aconteceu, nos primeiros meses da vida do nosso filho, como eu e meu esposo pensamos.

Nos primeiros meses, ele dormia direitinho. Acordava para mamar e em seguida voltava a dormir, tranquilo. Adormecia no peito lá pelas 19h30 horas e às 23 horas já voltava a acordar e daí em diante acordava de três em três horas.

A partir dos 5 meses, não sei o que aconteceu, o sono dele degringolou. À noite, sempre revezava com meu marido o “ninar” do garoto. E bem no mês que ele completou 4 meses, ele sentiu mais a ausência do pai, que trabalhava duro, e só chegava de madrugada em casa, quase sem ver o filho durante todo o dia. Não sei se tem relação, mas pouco depois desse período, o sono do meu filho não foi mais o mesmo. Aos 5, 6 meses, ele só começava a dormir ao redor das 23 horas e acordava muitas vezes à noite.

Fiquei muito cansada com essa exigência do garoto. Continuava tentando fazer com que ele dormisse desde às 19h30 horas e nada de ele se entregar ao sono. Pensava: ele está crescendo e, no lugar de ele melhorar, está piorando! O mais cansativo era que passou a dormir menos vezes durante o dia, comparando com o período que dormia quando recém-nascido. Mas continuava a dar dois bons cochilos: um pela manhã e outro à tarde (que chegavam a durar, em média, duas horas cada um).

Quando ele completou 6 meses, fui introduzindo outros alimentos, que ele aceitou muito bem. Já era a preparação para a minha volta ao trabalho. Inclusive, por orientação de minha mãe (as avós sempre interferindo...), fui tentando dar menos peito à noite, e mais leite artificial — para ver se o ‘leite mais forte’ podia fazer ele dormir mais tempo continuamente. Mas nada feito. A substituição do leite materno pelo leite artificial não alterou em nada o sono do bebê. Resultado: ele mesmo foi deixando o peito e o sono continuou de passarinho durante a noite.

Eu que não queria acostumá-lo a dormir na mesma cama que eu e o pai, não tive escolha. Só lá ele dormia melhor, um pouco mais de tempo, mesmo assim ainda acordava. E quando acordava, algumas vezes era chorando, e muito. No início, achei que era fome e preparava mamadeiras. Cheguei a oferecer cerca de três mamadeiras de 210 mL por noite. Algumas vezes, ele tomava tudo, e virava de lado, já adormecido. Outras vezes, tomava tudo e ainda continuava aceso, sem dormir. E outras ainda, nem tomava tudo, e ainda ficava esperto. Ou seja, nunca consegui achar uma rotina para o dia a dia do meu filho. Cada dia era um dia diferente. Mas uma coisa era certa: o garoto já estava com 6 meses e eu continuava bastante cansada e sem nunca ter dormido uma noite inteira.

Como não sabia mais o que fazer, procurei uma homeopata, que escutou toda a história e achou curiosa a relação da falta de sono a partir da ausência maior do pai, aos 5 meses do bebê, mas receitou uns florais, que ofereci a ele exatamente como ela mandou, e nada adiantou. Repeti tudo o que já tinha feito antes: tentar preparar delicadamente os momentos antes do sono: dar banho quentinho, dar de mamar, colocar música instrumental e tentar fazê-lo dormir. O problema persistia.

Aos 7 meses, a situação conseguiu piorar. Retornei ao trabalho das 16 às 23 horas pensando em ser um bom horário para poder curtir o dia com ele. Nosso dia era bastante preenchido, sempre dando o banho de sol, indo ao parquinho ou à praia, e um passeio à padaria, pensando em deixá-lo cansado para dormir melhor à noite. Quando saía às 15h30, a empregada que cuidava da casa passava a ficar com ele e às 19 horas meu marido chegava para assumir o filho, e fazê-lo dormir. Perdi as contas da quantidade de vezes em que eu chegava do trabalho às 23 horas e ainda encontrava o garoto acordado me esperando para dormir e meu marido estafado, de tanto cansaço.

Também marquei consulta com o pediatra que ouviu toda a história dele e disse que uma das possíveis causas desse sono complicado era a estreita ligação dele comigo. O pediatra sugeriu que eu introduzisse uma terceira pessoa na relação — uma babá ou mesmo uma avó na tentativa de que o bebê pudesse começar a perceber que existem outras pessoas além da mãe.

Enfim, não sei se a introdução dessa pessoa (babá) interferiu no sono, ou se foi mesmo o crescimento que ajudou. Mas hoje ele está com 11 meses e não digo que ele está dormindo perfeitamente, mas já melhorou bastante. Estou agora com duas empregadas: uma para casa e outra babá, que me ajuda com o que necessito para cuidar do garoto, mas continuo querendo me fazer bastante presente no dia a dia dele: ainda sou eu quem o leva todos os dias ao parquinho e quem o alimenta. Mas o banho e o ninar, ela já divide comigo. Ele voltou a dormir numa hora plausível: sempre com o pai, na nossa cama, e por volta das 20 horas. Quando eu chego do trabalho, às 23 horas, o coloco, já dormindo em seu berço, no mesmo quarto da babá. Mas ele ainda acorda de madrugada e na maioria das vezes, ela consegue fazê-lo voltar a dormir, só com um ninar, ou oferecendo uma mamadeira. Mas há dias em que ele bate o pé e só sossega quando volta para nossa cama, no meio do pai e da mãe. As noites que consegui fazê-lo dormir sem acordar sempre foram quando relaxei e deixei-o dormir a noite inteira na minha cama. Mas não deixo sempre e continuo as tentativas para fazê-lo se acostumar no bercinho dele, até o dia em que ele gostar e quiser dormir toda a noite por conta própria, sem a necessidade de ter ao lado o quentinho do pai e/ou da mãe.”

A experiência do casal com o sono do filho ilustra muito o que discutimos. O fato é que vocês programaram vários aspectos de extrema importância, mas não planejaram nem estavam preparados para enfrentar as dificuldades com o sono. Talvez — e talvez mesmo — o excesso de expectativa e, mais ainda, de um esquema de superproteção tenham imperado na relação do casal com o filho. No primeiro confronto, que provavelmente ocorreu no item sono, os pais não souberam definir o modelo a ser adotado. E, a partir daí a dormida constante na cama dos pais, a falta de uma proposta contínua para o sono, o despreparo dos pais para enfrentar um chorinho de “chantagem” ou mesmo de real desconforto do filho e outros aspectos devem ter marcado a relação pais/filho e criado as condições para o nascimento das dificuldades com o sono e mesmo a perpetuação do problema. Evidentemente, não se pode esquecer de que algumas crianças são dominadoras, mais tendentes a apresentar essas e outras dificuldades, e isso pode ter contribuído, no caso desse casal, para disparar o processo.