Morte súbita na criança novinha

Em novembro de 2022, a Academia Americana de Pediatria (AAP) divulgou mais um alerta sobre a morte súbita na infância. Trechos do texto são divulgados abaixo.

“Os pais devem dormir no mesmo quarto que os recém-nascidos para prevenir a morte no berço, dizem os médicos [...] Os bebês devem dormir no mesmo quarto que seus pais pelo menos nos primeiros seis meses de vida para prevenir a síndrome da morte súbita do lactente (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS), de acordo com as novas diretrizes pediátricas”.

A AAP anunciou novas recomendações de sono, baseando-se e atualizando uma política de 2011, pedindo aos pais que durmam com seus recém-nascidos no mesmo quarto, de preferência até que a criança complete um ano — mas não na mesma cama. Também recomenda colocar os bebês dormindo de costas e em uma superfície firme, sem travesseiros, protetores de berço ou brinquedos macios, com um lençol bem ajustado.

“Os pais nunca devem colocar o bebê em um sofá ou cadeira acolchoada, sozinho ou dormindo com outra pessoa. Sabemos que essas superfícies são extremamente perigosas”, disse Rachel Moon, principal autora das novas diretrizes e professora de pediatria da Escola de Medicina da Universidade da Virgínia.

A preocupação dos norte-americanos com o falecimento de crianças enquanto dormem é justificada. Cada ano nos Estados Unidos falecem cerca de 3.500 crianças novinhas com problemas ocorridos durante o sono. O mais importante desses problemas é a morte súbita no berço de causa desconhecida. Outro é a sufocação e estrangulação acidental na cama.

No citado país, ocorreu declínio substancial dos falecimentos de crianças com problemas ocorridos durante o sono, nos anos 1990. Após esse período e desde o ano de 2000 o quadro é estável, mas ainda preocupante.

Os estudos dos cientistas norte-americanos indicam que deve existir uma interação de fatores que favorecem o falecimento durante o sono numa determinada criança com vulnerabilidade biológica especial. Há apensas sugestões e nada ainda provado. Mas todos os estudiosos concordam que o risco é maior quando a criança é exposta a certas condições ambientais desfavoráveis durante o sono. E algumas dessas condições são bem conhecidas e podem ser evitadas para reduzir a ocorrência deste desastre.

O assunto, além de polêmico, é desconhecido e traumático. Os familiares dificilmente admitirão que a criança sadia tem risco de falecer subitamente. Os médicos embora sabedores deste risco não explicam o que acontece e não tem informações seguras para prevenir a ocorrência.

E o que ocorre nos Estados Unidos?

Os norte-americanos lideram os estudos sobre a morte súbita em crianças e eles, há décadas, têm alertado os médicos de todo o mundo sobre a gravidade da problemática. Eles realizam congressos médicos sobre o tema. Lá existem organismos governamentais e não governamentais envolvidos com o tema. Eles são tão cuidadosos que nos enviam mensagens desse tipo: “desde 1983, a frequência da morte súbita de crianças caiu 50%. Infelizmente, ainda há 2.500 mortes por ano nos Estados Unidos e mais de milhares pelo mundo afora...”.

Qual a idade de maior risco?

O que acontece nos Estados Unidos dimensiona o problema, pois a morte no berço é a causa mais comum de óbito nas crianças de um mês a um ano. Os óbitos ocorrem: mais nas crianças de 2-4 meses de idade; nos dois sexos, mas predomina no masculino; mais nos meses frios; sobretudo nas classes sociais mais desfavorecidas; mais nos negros e nos índios do que nos brancos. De forma geral, parece ocorrer mais nos países de clima temperado.

Como é a situação do problema no Brasil?

São pouquíssimos os estudos sobre a morte súbita na infância no Brasil. O tema é discutido em aulas de congressos, sempre com dados do estrangeiro. São poucos os pediatras do Brasil que tiveram contato real com o problema. Um de nós vivenciou uma dessas situações que, por falta de estudos adequados, não pôde ser rotulada como típica da morte súbita no berço. Muitos casos não diagnosticados de morte súbita na infância devem estar acontecendo no nosso país. Na faixa etária em que ocorre a morte súbita, as maiores causas de óbitos ainda são as e as infecções respiratórias. É possível que, quando superarmos esses problemas, a morte súbita passe a ser mais diagnosticada.

O que mais favorece a ocorrência da morte súbita?

Aumentam a chance de uma criança apresentar o problema: familiares que fumam e que consomem álcool e outras drogas ilícitas; pré-natal insatisfatório; baixo peso e prematuridade; idade materna menor que 20 anos; uso de roupas do corpo e de cama que causam aquecimento corporal excessivo; hábito de dormir de bruços.

A posição no berço é realmente importante?

A citada redução das mortes súbitas nos Estados Unidos decorreu da ampla campanha para evitar que os bebezinhos sejam colocados para dormir de bruços. Vejam alguns dados biológicos durante as duas posições ao dormir:

As crianças de bruços de costas

As crianças que dormem de bruços são mais calmas, choram menos, toleram mais os ruídos cotidianos, estão mais aquecidas do que as que dormem em outras posições. Mas, por outro lado, essas crianças respiram ar que elas mesmas expiraram, portanto menos puro, e por isso têm tendência a aumento do gás carbônico corporal. E principalmente tem mais apneia (parada da respiração) e morte súbita. A conclusão sobre o que fazer é óbvia.

E vocês ficarão ainda mais convencidas se souberem que a criancinha que dorme de barriga para baixo tem 13 vezes maior chance de ter morte súbita do que aquelas que dormem de costas. Desde 1992, quando a Academia Norte-Americana de Pediatria desencadeou campanha no âmbito nacional do seu país, para que todos os bebês de menos de um ano dormissem de costas, não dormissem de bruços, a frequência da morte no berço caiu 40%.

A população está acatando essas recomendações?

Nos Estados Unidos, apesar do todos os esforços, cerca de 30% dos bebês ainda são colocados para dormir de barriga para baixo. Os pais argumentam que nessa posição elas dormem mais relaxadas e choram menos.

Existe relação com as vacinas ou com outros fatores?

Nada está demonstrado. Vamos discutir alguns itens:

• As pesquisas negam que as vacinas favoreçam a ocorrência da morte súbita.
• Parece que o uso do leite materno reduz o risco da morte súbita.
• Um estudo demonstrou que o uso da chupeta reduziu a morte súbita na infância em 90%. Admitem os autores que defendem essa ideia de que a chupeta mantém uma boa passagem de ar e facilita a boa oxigenação corporal.
• Há estudos mostrando a relação da morte súbita com algumas infecções. Em 470 crianças que morreram entre 1996 e 2005, na Inglaterra, foi demonstrada infecção em 181 bebês; metade dos 365 óbitos não pode ser explicada.
• É questionável se refluxo gastroesofágico causa morte súbita. Os pediatras investigam refluxo em crianças com episódios de sufocação que alguns estudiosos citam como episódios de “quase morte súbita”.
• Vários estudos apontam que o uso de drogas pela gestante como metadona, opioide e cocaína, aumenta o risco de morte súbita.
• Estudos recentes com “autópsia molecular” nas crianças falecidas por morte súbita e com necrópsia normal, descobriram até hoje mais de 40 genes que provocam arritmias cardíacas e podem ser responsabilizados pela morte súbita.

Existe uma “quase morte súbita”?

Muitas crianças novinhas apresentam episódios súbitos de sufocação, de parada ou dificuldade com a respiração, ficam pálidas ou arroxeadas e apresentam outros dados de um mal-estar súbito inexplicável. Os episódios cedem espontaneamente ou após manobras como o “sugar o nariz e a boca” ou as de ressuscitação como a respiração boca a boca. Algumas vezes, o problema ocorre durante ou logo após a ingestão de alimentos. Outras vezes não existe relação com nada especial. Pode ocorrer apenas um episódio ao longo do primeiro ano de vida ou vários numa mesma criança. Esses bebês precisam de investigação. Os programas dos Estados Unidos para reduzir a morte súbita reduziram de forma marcante os episódios de quase morte súbita. Essa é uma evidência de que os dois assuntos estejam relacionados.

Qual a causa da morte súbita na infância?

O que há são hipóteses e não são conhecidos os mecanismos causais do evento. Está demonstrado que são normais: sangue, metabolismo, coração e outros órgãos da circulação, sistema nervoso, fígado, rins e tudo o que é investigado. Também não são encontrados: traumas e tóxicos — botulismo e outros — ou qualquer outra causa de morte. As hipóteses mais aceitas vinculam o problema à baixa de oxigênio e ao aumento do gás carbônico corporal:

• Posição ao dormir — Quando os bebês dormem de bruços com a face envolta por travesseiro muito mole e/ou por lençóis ou cobertores, eles tendem a reinalar o ar expirado que produz as duas alterações citadas.
• Imaturidade do cérebro visceral que controla respiração, circulação, coração e temperatura ligada à serotonina — Crianças que têm quantidades suficientes de serotonina, que estão de bruços, quando ocorre a redução do oxigênio, reagem com mudança na respiração, choro e aumento da frequência cardíaca e superam o problema. Crianças que produzem quantidades insuficientes de serotonina não reagem e o risco de morte súbita ocorre.
• Arritmias cardíacas — Alterações do ritmo cardíaco interferem com o funcionamento do coração a consequentemente com a irrigação cerebral, provocando deficiente oxigenação do cérebro.

Os monitores ajudam?

A indústria tem tentado oferecer soluções que ajudem os pais a monitorarem seus filhos. Foram desenvolvidos sensores de apneia, de movimento e de oxigenação. São mais usados pelos familiares que passaram pela experiência da morte súbita e os médicos indicam para as crianças com risco elevado de apresentar o problema. Para ilustrar o assunto, transcrevemos um texto retirado da internet:

“The product is attached to the side of vour baby’s diaper and stays with the-infant throughout the night” (O monitor é preso na fralda do bebê e funciona à noite, enquanto os pais dormem).

“For ultimate sensitivity, resulting in added protection, the sensor is attached to a very-flexible tip made of rubber which is. then placed directly on top of the infant’s stomach” (Para máxima sensibilidade, resultando em proteção adicional, o sensor é fixado a uma ponta muito flexível feita de borracha, que é então colocada diretamente sobre o estômago do bebê).

“While you and your baby sleep, the SIDS monitor will keep track of the infant’s: movements and take action if something: irregular occurs” (Ele acompanha os movimentos do bebê e age se algo irregular ocorre).

“For example. if the child does not move after 15 seconds, a vibration will occur to-wake the baby up and gef everything back to normal” (Por exemplo, se a criança não se mover por 15 segundos ocorrerá um movimento vibratório para estimulá-la).

“If after 20 seconds there is no movement in vour precious infant a much louder signal will alert whoever the child’s caretaker is” (Se o bebê não se movimentar, após 20 segundos, é acionado um alarme para alertar os adultos).

Evidentemente existe um enorme interesse comercial envolvido e os familiares devem rever o tema com seus pediatras assistentes para não “comprar gato por lebre” e/ou adquirir e/ou usar equipamentos desnecessários e/ou neurotizantes.

Qual o papel do médico?

O papel mais valioso do médico é a educação dos familiares. O profissional que atende a uma situação que pode ser enquadrada como morte súbita na infância deve solicitar perícia médico-legal. Esse é o único meio de diagnosticar acidentes, ingestão de tóxicos, aspiração de alimentos para as vias respiratórias, dentre vários outros problemas que podem vitimar a criança.

30.1Depoimentos

Colaboração de uma senhora divulgada na primeira edição

“As causas são vagas e hipotéticas e a prevenção é difícil. Se a criança tem uma infecção e morre de repente qual é a causa: é infecção ou morte súbita? O que aparece no atestado de óbito? A causa da morte é infecção ou ‘morte súbita’ passa a ser uma ‘doença’? Se a criança morre, de repente, por problemas respiratórios, a causa é ‘problemas respiratórios’ ou ‘morte súbita’? Deu pra entender minha dúvida?”

Recomendações atuais (outubro de 2022) da Academina Norte-Americana de Pediatria sobre a prevenção da morte súbita na infância

A Academia Norte-americana de Pediatria e outras instituições dos Estados Unidos, recentemente, recomendaram medidas para a prevenção da morte súbita na infância e outras mortes relacionadas ao sono em crianças do nascimento até 1 ano de idade:

1. Até 1 ano de idade sempre a criança deve ser deitada sobre as costas para dormir: essa posição reduz o risco de morte súbita no berço. A posição de dormir sobre um dos lados não é segura. Colocar a criança para dormir de bruços deve ser considerada apenas em certas doenças (refluxo gastresofágico alguns defeitos da laringe). Os prematuros também devem ser mantidos deitados sobre suas costas. A criança quando começa a rolar na cama pode dormir de bruços se eles adormecem nesta posição.
2. A criança deve dormir numa superfície firme: o colchão não deve se deformar e não deve se adaptar à forma do corpo da criança. Colchão, travesseiros, almofadas e lençóis aumentam o risco de sufocação.
3. Amamentação reduz o risco de morte súbita.
4. Criança deve dormir em sua própria cama no quarto dos pais: por no mínimo 6 meses, idealmente por 1 ano, a criança não deve dormir num quarto separado do quarto dos pais. Devem dormir no quarto dos pais, mas na sua própria caminha. Isto permite maior atenção e ação quando preciso. Carrinhos e cadeiras são especialmente perigos locais para a criança dormir. Também é local perigosa a cama dos pais, os cuidadores devem estar atentos quando a criança começa a dormir em um destes locais. Quando possível a criança deve ser colocada em sua cama deitada de costas.
5. Evite objetos na área de sono da criança: travesseiros, “rolinhos”, “bichinhos de pelúcia” ou outras peças soltas, ao redor dos bebezinhos, durante o sono, são proibidas. Essas peças podem cobrir a cabeça das criancinhas e causar falta de oxigenação corporal. O lenço deve ser bem esticado e preso nas laterais do colchão. Não usar colcha de chenile ou de outro material que não possa ser bem esticada.
6. A chupeta pode ser oferecida nos cochilos diurnos e no sono noturno: estudos demonstram que a chupeta reduz o risco de morte súbita. Mas a criança não deve ser estimulada ou forçada a usar a chupeta quando não mostra interesse. A chupeta e outros itens como brinquedos não devem estar pendurados no pescoço da criança. Esta última medida reduz o risco de estrangulação e sufocação.
7. A criança não deve ser exposta ao tabaco durante a gravidez ou após: além de muitos malefícios, há risco significantemente maior da ocorrência de morte súbita quando a criança divide a cama com um fumante mesmo que o fumante não fume na cama.
8. A criança não deve ser exposta ao álcool ou outra droga ilícita durante a gravidez ou após o nascimento: O uso comum da cama com pessoa que usa uma dessas drogas aumenta o risco de morte súbita.
9. Evite o aquecimento excessivo da criança e evite cobrir sua cabeça: Há estudos que apontam para a relação entre morte súbita e aquecimento excessivo. A criança deve ser vestida com uma vestimenta a mais do que o adulto usa para estar confortável no quarto. O aquecimento excessivo pode ser percebido se há sudorese ou sentindo que a pele do tórax da criança está quente. O excesso de vestuário sobretudo com a cobertura da face da criança é perigoso.
10. Pré-natal cuidadoso: há substancial evidência de que o pré-natal criterioso reduz o risco de morte súbita.

Ainda recomendam: estar atento quando a criança estiver deitada de bruços; não usar monitores cardiorrespiratórios caseiros; não usar equipamentos que são inconsistentes com as recomendações para um sono seguro; não há evidências de que qualquer tipo especial de roupa; sobretudo as que “enrolam” completamente o bebê, evite a morte no berço.

Médicos, equipe da saúde não médicos, equipes hospitalares e pediatras devem endossar o uso destas recomendações desde o início gravidez.

Esperamos que o texto tenha mostrado que o termo morte súbita só se aplica ao evento ocorrido em crianças ditas normais, sem doença, sem febre, sem problema respiratório, sem dificuldade neurológica ou sem outro problema conhecido e definido antes ou mesmo após a morte. O atestado de óbito deve indicar a causa do óbito: trauma, meningite, miocardite (inflamação do coração) ou outra doença.

Há necessidade de avaliação da Medicina Legal quando a causa não é conhecida. É o mecanismo para que a causa mortis seja definida ou não quando será rotulada como indefinida.

Para concluir, acreditamos que todos sabem que esse debate não finaliza o assunto e não substitui a discussão do assunto com os pediatras assistentes das crianças.