26.1Guia prático
- Apneia, ou pausa respiratória, produzida por doenças orgânicas ou fatores emocionais, é sempre assunto para análise médica. O profissional deve avaliar vários tipos de doença, como a convulsiva, para orientar adequadamente.
- Na regra geral, está incluido o primeiro episódio de apneia emocional que é sempre dramático, preocupante. A sensação de morte próxima é inevitável. Os cuidadores, atarantados, angustiados, surpresos, inseguros, sem saber como proceder, sopram a face, sugam o nariz, massageiam o tórax e adotam várias outras atitudes que não ajudam. O episódio cede espontaneamente. A ida a uma emergência pediátrica é mandatória.
- Os episódios repetitivos de apneia emocional, quando o problema é bem caracterizado pelo médico, podem ser cuidados na casa sem apoio médico. As crises são ainda preocupantes, mas são enfrentados de forma mais tranquila desde que os cuidadores sejam bem orientados.
26.2Conversando...
Apneia é a interrupção da respiração e pode ser voluntária (a do mergulhador) ou involuntária (por doenças orgânicas ou fatores psíquicos). Na criança a apneia involuntária é ocasionada por enfermidades como o aumento excessivo das adenoides ou doenças neurológicas. A criança também apresenta a apneia emocional em resposta a situações psíquicas particulares. A última, entre nós, é referida como “crise de perda do choro” ou “a criança que engoliu o choro”. Em espanhol é citada como em “espasmo de choro” e, em inglês, em “breath holding spells”.
Por que é chamada de apneia emocional?
O que desencadeia a apneia é sempre uma experiência psíquica desagradável. Raiva, frustação, susto, dor, medo, trauma e exame pediátrico produzem a apneia em certas crianças. Experiências normais que na maior parte dos meninos e meninas, nada provoca a não ser o choro, em alguns provoca o choro e a apneia.
O que ocorre?
Há duas formas: a azulada (ou cianótica) e a pálida.
- Azulada (mais frequente): após um evento emocional desagradável, a criança chora ou soluça vigorosamente como todas as outras e nada há que sugira que o choro vai terminar com parada respiratória. Subitamente, o choro é suspenso e a respiração para. A criança fica diferente, com a face azulada (cianose) causada pela redução da oxigenação corporal. Ela fica rígida, com a cabeça jogada para trás. Não há perda da consciência. A maior parte desses episódios termina rapidamente sem ocorrência de outros fenômenos. Há uma inspiração profunda e o ritmo respiratório, a cor e o aspecto da criança são normalizados. A duração total do choro e da parada respiratória, na crise curta, é menos de 30 segundos.
- Pálida: após o fator desencadeante, geralmente um trauma leve, há choro mínimo ou ausente, ocorre redução da frequência cardíaca, intensa palidez, sudorese e parada da respiração. Também podem acontecer quedas, inconsciência, abalos musculares, rigidez corporal e até manifestações que sugerem convulsão. Em alguns casos, há eliminação de fezes e de urina. Logo os batimentos cardíacos retomam ao normal, a respiração é retomada e tudo volta ao normal. Em aproximadamente um minuto, que é a duração de todo o episódio, tudo volta ao normal e a criança pode ficar sonolenta por um curto período.
A descrição é terrivel!
A primeira ocorrência é uma surpresa brutal. Quando o familiar sabe que o menino ou menina reage desta forma, é possível prever eventos semelhantes.
Existem mais diferenças entre os dois tipos?
A azulada surge quando a criança está raivosa ou frustrada e parece fazer parte de um comportamento emocional especial. É possível que faça parte das respostas dos temperamentais, explosivos, “de pavio curto”. Desaparece com o passar dos tempos. A pálida é observada numa experiência dolorosa, numa aplicação de vacina ou numa queda. Algumas pessoas poderão continuar a ter síncopes ou “desmaios”, após traumas ou emoções fortes.
A apneia emocional é frequente?
Ocorre em cerca de 5% da meninada no período de 6 meses a 5 anos de idade. A maioria tem o primeiro episódio antes dos 18 meses . Aos 4-6 anos, 50%, e aos 6 anos 90% das crianças terão superado o quadro. O número de crises varia muito: ocasional, mensal, semanal, diária ou mesmo mais de uma no mesmo dia. Não existe disparidade importante entre os dois sexos. Parece existir maior frequência em algumas famílias.
A medicina não explica esses problemas!
O que se sabe é a apneia emocional é involuntária. Provavelmente, tudo depende de mecanismos reflexos fisiológicos que existem no nosso organismo. Devem estar relacionados com fases do amadurecimento do cérebro. A forma azulada geralmente acontece numa fase de comportamento negativo ou de oposição em que a criança está buscando independência. Isso desaparece quando meninos e meninas conseguem expressar suas posições e emoções em palavras. Na forma pálida, o sistema nervoso estimulado envia sinais que causam os eventos citados. Mais ou menos 25% dos familiares dos meninos e meninas que apresentam esses episódios relatam apresentar algo semelhante, particularmente a forma pálida. Estudos sobre o perfil emocional não têm demonstrado diferenças das que não as apresentam. A anemia predispõe a essas ocorrências.
O que fazer em casa?
Perto de 100% das crises apneicas acontecerão na casa, no local em que a criança vive e brinca, e onde tem suas mais frequentes experiências emocionais. Então os que cuidam da criançada tem que estar prontos para agir, sobretudo quando já se conhece que aquela determinada criança “tomou o choro”. São pilares da conduta caseira:
- Ter a certeza do diagnóstico e ter absoluta certeza de que os episódios de origem emocional não são danosos e desaparecerão. Isso é essencial e sem essa segurança é difícil agir com equilíbrio.
- Montar um esquema para que durante os episódios a criança seja: protegida contra traumas evitando que pernas, braços e cabeça sejam traumatizados por superfícies duras e pontiagudas. Mantida deitada de lado, principalmente numa superfície lisa e confortável (sofá, tapete, cama) para evitar aspiração pulmonar se a criança tem o episódio após a alimentação. Tocada, acalmada e acariciada, nunca agredida, soprada, espremida, banhada.
- Solicitar que alguém filme os eventos. É importante que o médico posteriormente assista para se certificar que se trata de uma crise de perda de fôlego.
- Mantidos esses cuidados, o episódio cede e o problema desaparece.
O que não devemos fazer nas crises?
Nada de sopros na face, nem banhos frios ou quentes, nem compressão torácica, nem respiração boca a boca ou outra manobra agressiva. Também nada de remédio ou instrumento na boca da criança. Tudo isso atrapalha. O importante, novamente é repetido, é ter certeza de que o episódio termina sem consequência no curto ou no longo prazo. É extremamente significativo atender a criança, na crise e fora dela, com calma, amor e tranquilidade.
E logo após o episódio? Há algo a ser feito?
Deixar a criança dormir, se ela quiser, ou esperar que gradativamente reassuma as atividades normais. Drama, “chororô”, telefonemas desesperados para a avó, correria para o hospital, nada produzem de útil. Mais uma vez, desde que o cuidador e o médico tenha certeza que os episódios são emocionais.
O que faz o médico se presenciar uma crise?
Pouquíssimas vezes o médico vivencia o quadro. E o médico tem que agir como vocês: preservar a calma, usar palavras e atos tranquilizadores, manter a criança deitada ou firmemente apoiada no colo e demonstrar a todos que o problema reverte rapidamente sem dificuldades outras. O médico não deve ministrar oxigênio, comprimir o tórax ou usar qualquer outro método que induza o familiar a pensar que a situação só se resolve no hospital.
Como proceder no longo prazo?
Devem ser mantidas as condições para que essas crianças possam amadurecer normalmente, num ambiente emocional salutar e estável. Há de haver ganhos, alegrias, sorrisos e vitórias, mas também perdas, frustrações, experiências dolorosas, exame médico, aplicação de vacinas e competição. Com essa atitude, tudo tenderá a terminar mais rapidamente. Se após os episódios forem mantidas ou criadas condições desfavoráveis a um equilibrado amadurecimento emocional, as crises tenderão a ser mais intensas e mais prolongadas. Criança após uma apneia deve continuar a ouvir “sim” e “não”, a ter limites, a obedecer a regras, a ter rotina, a ter ganhos e perdas. Superproteção, quando tudo pode, onde só se ouve “sim”, onde nada é proibido, onde se fala “nunca aborreça esta criança” e quando outros erros educacionais são cometidos, ajudam a perpetuar a problemática da apneia emocional e a facilitar o surgimento de outras dificuldades.
Alguns autores sugerem que estas crianças recebam ferro por via oral, pois alguns estudos demonstraram que muitas crianças com apneia emocional se beneficiam com essa intervenção, mesmo aquelas sem anemia ferropriva. Entretanto, esse assunto ainda é polêmico e aguarda novos estudos para maiores esclarecimentos. Não é necessário realizar outros exames complementares, tais como ressonância magnética de crânio e nem eletroencefalograma.
Quando levar ao médico?
A família após o primeiro episódio deve ir ao pediatra para discutir o tema. O pediatra é o responsável pela definição do diagnóstico e da conduta. É ele que deve estabelecer o diagnóstico de apneia emocional de forma segura e convincente para os familiares. Nessa tarefa, o pediatra deve excluir algumas doenças que têm manifestações que se assemelham com as da apneia emocional. Também cabe a ele verificar se há anemia que precisa de tratamento. E ao pediatra cabe o levantamento de condições emocionais (separação dos pais, nascimento de irmão, escolinha e outras) que favoreçam o desencadeamento dos episódios. Cabe ainda ao pediatra delinear com a família e até com as babás um plano de ação para quando aparecerem outros episódios.
E quando levar ao neurologista e/ou ao psicólogo?
Se o pediatra tem dúvidas sobre o diagnóstico ou se tem incerteza sobre a conduta, quando ele percebe um distúrbio emocional mais significativo, ou ainda quando a família solicita, é possível ouvir um desses especialistas.
Essas orientações constituem o que a moderna medicina orienta. As orientações que constam deste capítulo não substituem a consulta médica. Cada criança deve ser seguida por um pediatra e o que debatemos agora necessita obrigatoriamente da orientação pediátrica individualizada.