Há crianças que não se concentram em uma atividade, não terminam o que começam, estão sempre distraídas, encrencam com os amigos, têm dificuldades na escola, não param, nunca cansam, mexem em tudo, perturbam o ambiente.
Nos primeiros anos de vida, são engraçadinhas e o orgulho dos pais que não imaginam as dificuldades significativas na época escolar. São chamadas de “diabinhos” e mais tarde de “malcriadas”, “mal educadas”, “problemáticas”, “desmotivadas”, “indisciplinadas”, “irresponsáveis” e até de “pouco inteligentes”.
Os pais são considerados culpados por não terem dado educação a criança ou por não terem colocado limites. Esse grupo de crianças pode ser portador do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade ou TDAH.
Qual a frequência do problema?
O TDAH é o transtorno neurocomportamental mais frequente na infância, afeta 2,6 a 21,8% dos indivíduos. Nos Estados Unidos, acomete mais de 5 milhões de crianças entre 6 e 17 anos, correspondendo a 9,5% das crianças norte-americanas. No Brasil, a prevalência do TDAH é estimada em 13%. Os meninos são 4 a 9 vezes mais afetados que as meninas. É problema crônico, que pode perdurar por anos a fio, até 15% dessas crianças serão adultos com a sintomatologia completa e até 65% podem ter remissão parcial, com permanência de alguns sintomas, especialmente de desatenção.
O que causa o TDAH? Tem relação com os pais?
Acredita-se que a causa seja multifatorial, com forte componente genético. São considerados fatores de risco: prematuridade, baixo peso ao nascer, estresse fetal, intercorrência perinatais, como eclâmpsia, uso materno de álcool e tabaco. É provável que circunstâncias ambientais e psicodinâmicas atuem como desencadeantes em pessoas predispostas devido a fatores genéticos. Estudos mostram que pais com diagnóstico de TDAH apresentam risco duas a oito vezes maior, do que grupos controles, de que seus filhos apresentarem TDAH, com risco entre irmãos semelhantes.
Há doenças que causam sintomas semelhantes aos do TDAH?
Problemas relacionados ao sono, podem levar a uma dificuldade de atenção na escola. Mas a problemática emocional é o que mais produz quadros que lembram o TDAH. Essa é mais uma razão para o médico examinar a criança detalhadamente e entender todo o ambiente familiar em que a criança está inserida. Informações sobre separação dos pais, ausência da mãe ou do pai, ambientes domiciliares conturbados influenciam no comportamento da criança.
A criança com TDAH será um adolescente com o problema?
O TDAH é mais diagnosticado nos primeiros anos da escolaridade. É nesse período em que as crianças são mais cobradas por: organização, cumprimento das tarefas escolares, acordar para ir à escola, certo número de outras atitudes e comportamentos. Está associado ao desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzidos, rejeição social e, nos adultos, a pior desempenho profissional e a maior probabilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal e menor renda financeira. O início precoce do tratamento está associado à diminuição desses riscos na vida adulta.
Como identificar a criança hiperativa?
Essa é uma das questões centrais. Criança deve brincar, correr, pular, mexer nos objetos, fazer barulho, incomodar os adultos, ser desatenta e descompromissada. Quem pouco brinca, não tem a curiosidade usual, não é “buliçoso”, está parado e triste, está excessivamente quieto deve estar adoentado. É bom discutir isso com o médico. O principal ponto que deve ser analisado é se a criança apresenta prejuízo social ou pedagógico. Relatórios escolares são muito importantes para avaliar o comportamento e rendimento da criança.
Como sabemos o que é o normal?
Nos primeiros 4 ou 5 anos de vida, isso é particularmente difícil. Nessa idade os familiares têm dificuldade em fazer com que seus filhos cumpram ordens, sigam os horários, obedeçam às rotinas e mantenham a casa arrumada. A partir dos 5 anos, é usual que toda criança seja menos anárquica, mais organizada, constante, atenta, obediente e cumpridora das obrigações. Após essa idade, é possível ver cumpridos alguns acordos sobre as rotinas da casa, sobre a organização do lar, o cumprimento das tarefas e assim por diante. No entanto, não é súbita essa mudança do comportamento. Tudo vai se processando lentamente. Após os 6 anos, é possível observar muitas das atitudes que ocorriam antes dessa idade num grau menos acentuado. Portanto, a definição do normal para os comportamentos e atitudes nas crianças de 6 anos não é fácil.
Qual o aspecto mais importante?
O primeiro e o mais importante aspecto é a repetição, a continuação dos comportamentos tidos como inaceitáveis. O que queremos enfatizar é: ser desorganizado, desatento, rebelde e excessivamente ativo, vez ou outra, ou num certo período, não deve ter importância. Pode significar desajuste transitório em face de uma experiência emocional, de uma doença e até do uso de medicamentos. Mais importante é quando a criança constantemente, repetidamente, continuadamente, por no mínimo seis meses, apresenta as atitudes e comportamentos inaceitáveis. Além disso, os comportamentos “fora do normal” devem estar presentes nas várias atividades da criança e do adolescente: escola, casa, brincadeiras.
O que caracteriza o déficit de atenção?
O déficit de atenção é caracterizado quando as crianças são por um período acima de seis meses, desatentas: nas tarefas escolares — professores e familiares podem ter excelentes informações sobre o assunto; as crianças não terminam os deveres, não se concentram, não prestam atenção aos detalhes, não avançam no aprendizado como as outras da turma; além disso, esquecem com facilidade o que foi aprendido; nas brincadeiras —mudam de interesse a cada momento, são inconstantes, instáveis e muito diferentes quando comparadas aos colegas da mesma idade; na sua organização pessoal e grupal — perdem objetos, não seguem a rotina, são desobedientes, têm sua atenção facilmente desviada; não participam ou o fazem de forma precária das atividades grupais.
E a hiperatividade?
Esse componente ocorre em mais da metade das crianças com déficit da atenção. É importante falar também da impulsividade, outra característica do TDAH. Só poderemos falar que as atitudes e comportamentos que fazem pensar que a atividade e a impulsividade são anormais quando são observados por longo período, continuadamente, repetidamente, comportamentos rotulados como anormais. Sobre esses dois aspectos, os familiares e/ou professores observam que as crianças: não ficam relaxadas, paradas, prestando atenção à aula, ou a um programa de TV, ou a um filme no cinema; estão sempre com os braços e as pernas em movimento, abandonam a sala de aula, mexem com os colegas; não ficam em silêncio, isoladas e sozinhas mesmo que por poucos minutos; estão sempre falando, interferindo nas conversas e nas brincadeiras dos colegas; falam mais que os outros, gritam mais que a sua turma; correm mais que os coleguinhas, sobem escada mais que os outros; caem mais vezes que os companheiros e se acidentam com mais frequência; respondem precipitadamente antes mesmo de conhecer toda a pergunta; têm dificuldade de aguardar sua vez na fila; parecem não ter limites.
É fácil para os médicos diagnosticarem que as crianças têm TDAH?
Não é difícil diagnosticar o TDAH. Além do que falamos — duração, continuação, repetição dos sintomas e as manifestações do TDAH — deve ser demonstrado que as crianças estão sendo prejudicadas pelo problema. É essencial que os professores e a família demonstrem que a escolaridade está sendo comprometida. Também é preciso demonstrar que o convívio dos possíveis portadores do TDAH com os familiares e com os colegas está sendo prejudicado. O prejuízo da escolaridade é mais fácil de demonstrar. Muitas dessas crianças acabam sendo excluídas de trabalhos em grupos escolares, convites para aniversários e finais de semana na casa de colegas. Algumas pessoas interpretam o comportamento hiperativo, como uma falta de educação.
Quando levar a criança excessivamente “trelosa” ao pediatra?
Se uma de vocês perceber que seu filho está há meses com atenção e a atividade fora dos limites do aceitável, quando o professorado informa que está havendo prejuízo e quando outros familiares percebem que está havendo dificuldade no convívio social no lar e fora dele, em qualquer idade, é importante levar ao pediatra e discutir o problema.
Como suspeitar se a criança ou adolescente tem TDAH?
O diagnóstico de TDAH é clínico e tem por base os critérios adotados pelo Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5). Para a confirmação do diagnóstico, seis ou mais itens de desatenção e/ou seis ou mais itens de hiperatividade devem estar presentes, por pelo menos seis meses, respeitando:
- Vários sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade.
- Os sintomas devem estar presentes em pelo menos dois ambientes (casa e escola).
- Os sintomas devem interferir no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
- Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de outra doença psiquiátrica, excluindo-se o autismo.
Quais são os sintomas de desatenção?
- Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras.
- Com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
- Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra diretamente.
- Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções).
- Com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
- Com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (tarefas escolares ou deveres de casa).
- Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis ou livros).
- É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa.
- Com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.
Quais os sintomas de hiperatividade e de impulsividade?
- Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
- Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado.
- Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado.
- Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.
- Frequentemente está “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”.
- Frequentemente fala em demasia.
- Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
- Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.
- Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras).
Todos os portadores da TDAH são iguais?
Em alguns, existem de forma balanceada os sintomas de desatenção e de hiperatividade, é o tipo combinado. Em outros, predominam de forma marcante os de déficit de atenção e são chamados como pertencentes ao tipo desatento. Em outros, preponderam os sintomas de hiperatividade e de impulsividade e pertencem ao grupo hiperativo-impulsivo.
Os sintomas de hiperatividade costumam aparecer mais cedo, aos 4, 5 anos de vida. Enquanto os predominantemente desatento, irão apresentar prejuízo do aprendizado apenas aos 10, 11 anos de vida.
A lista é bem prática. Mas o que o pediatra fará?
O pediatra é quem está mais próximo à família e junto com ela deve levantar a suspeita da existência do TDAH. Ele ouvirá muito bem o que for relatado, avaliará com cuidado o ambiente emocional, estudará criteriosamente o comportamento dos pais, pois alguns são hiperativos e dormem pouco, examinará cuidadosamente a criança e solicitará exames que julgar importantes. Quando o profissional afastar várias entidades que produzem sintomas parecidos e o TDAH for o diagnóstico provável, ele poderá recomendar medidas terapêuticas.
E o quociente de inteligência dessas crianças?
São inteligentes e criativas, e a inteligência normal é um dos critérios para o diagnóstico. Se não é normal, outro problema deve ser cogitado. É importante citar que é difícil a avaliação da capacidade intelectual das crianças abaixo de 6 anos. A desatenção que caracteriza o transtorno pode gerar falsos resultados. Nesses casos, deve ser feita uma nova avaliação após o tratamento.
É importante estudar a audição e a visão?
Essas duas avaliações são recomendadas para toda criança com dificuldade escolar ou com TDAH.
São importantes eletroencefalograma e outros exames?
O diagnóstico do TDAH é clínico. É baseado no quadro clínico e não existe exame ou teste para confirmar o diagnóstico. Em alguns casos, é importante relatórios escolares, avaliação neuropsicológica e a presença na consulta dos familiares que têm um maior contato com a criança, avós, tios, empregadas domésticas.
Qual é o tratamento do TDAH?
O tratamento do TDAH é multiprofissional e composto por orientação aos pais, participação da escola, terapia cognitivo-comportamental e medicamentoso. Três aspectos são essenciais:
Revisão do modelo educacional: professores, psicólogos e psicopedagogos devem planejar o modelo educacional que favoreça o rendimento ótimo do portador de TDAH. Vários aspectos têm que ser pensados: escola espaçosa e com possibilidade do desenvolvimento de atividade física e de lazer; ambiente com a menor fonte de estímulos e de distração; apoio próximo na execução das tarefas; estabelecimento de metas e objetivos como tempo e horários para copiar o trabalho e fazer as tarefas; fracionamento das tarefas em intervalos curtos de tempo, com descansos entre uma e outra; uso de recursos audiovisuais que fixam a atenção e favorecem o aprendizado; gratificação de cada sucesso; uso de métodos para a organização pessoal como cronogramas e agendas.
Psicoterapia: abordagem terapêutica deve ser feita com base na idade e presença ou não de comorbidades. Em crianças pré-escolares, o tratamento inicial é com intervenção psicossocial e participação da família.
Tratamento medicamentoso: a eficácia do tratamento medicamentoso em diminuir os sintomas do TDAH é superior às terapias adjuvantes.
Existem outras formas de tratamento?
Rezas, florais, homeopatia, canabidiol, mudanças dietéticas, doses altas de vitaminas, ômega 3 e outras terapias têm sido usados sem comprovação científica, portanto não são indicadas.
O que esperar do tratamento?
O tratamento com medicamento pode produzir uma resposta imediata com redução importante da hiperatividade e da desatenção. Entretanto, 70% dos portadores do TDAH habitualmente apresentam outros problemas — conduta de desafio, oposição, ansiedade, humor, tiques — que devem ser abordados. O tratamento deve ser longo o suficiente para o controle dos sintomas e pode se prolongar até a vida adulta. Não é boa conduta mudar de médico repetidamente. Não é recomendável trocar o esquema terapêutico antes de um prazo para analisar a resposta. Os profissionais devem periodicamente rever o paciente e fazer os ajustes necessários. Há casos que respondem muito bem ao primeiro plano terapêutico e outros que não respondem.
28.1Depoimento de cuidadora
“Quando tivemos nosso primeiro filho, tudo era novidade. Pais de primeira viagem, onde todos dão conselhos e ‘pitacos’. As velhas frases: toda criança é danada, criança parada é criança doente, e por aí vai .... Todo desenvolvimento neuropsicomotor da sua primeira infância foi dentro da normalidade.
Muitas vezes, saiamos para jantar ou almoçar, mas sempre pedíamos para embalar e terminávamos em casa. Ele não ficava na mesa para fazermos as refeições. Era sempre um de nós andando atrás dele no restaurante. Foi crescendo e ficando mais calmo.
Começou a frequentar a escola aos 2 anos. Escolhemos uma escola perto de casa, mas com boas referências. Ela tinha um projeto sócio construtivista, acho que era assim que falavam na época. Na metade do infantil 4, ainda não juntava as sílabas. Alguns coleguinhas da sala já estavam lendo palavras. Pensamos em mudar de escola no meio do ano, mas fomos orientados a esperar o ano terminar, para ele não sentir tanto a mudança. Fizemos um intensivão em casa, com brincadeiras e jogos com letras, sílabas, palavras... Ele progrediu bastante.
Resolvemos mudar para uma escola mais tradicional. Uma das melhores decisões que tivemos. Ele chegou no primeiro ano, ainda sem ler. Os coleguinhas da sala já estavam lendo. Fizemos outro trabalho intenso, juntamente com a escola e ele acompanhou bem.
O tempo foi passando, ele foi crescendo, vem a “fase do cascão” , começa a ter mais cobrança na escola, precisa deixar de brincar para estudar. Difícil tarefa para uma criança. Todo dia chegávamos em casa e perguntávamos o assunto estudado. Na maioria das vezes, ele não sabia. Mas quando ensinávamos, rapidamente aprendia. Era muito cansativo. Brigávamos com ele, porque não estudava sozinho. Era desgastante para ele e para gente. Não recebíamos nenhum recado que a escola mandava. Só sabia porque as outras mães falavam no grupo da escola sobre alguma tarefa ou trabalho que tinham que fazer. Várias vezes fui à escola saber como ele estava nas aulas, porque dava muito trabalho para estudar em casa. Mas sempre falavam bem, sem queixas contra ele e as notas eram ótimas.
Quanto ele estava perto dos 10 anos, levamos a uma psicóloga. Porque era muito impaciente e com o “pavio curto”, mesmo sendo um doce de menino na maior parte do tempo. Sempre foi muito argumentador quando não concordava com algo e com argumentos bem coerentes, até nos surpreendíamos.
A psicóloga nos pediu uma avaliação com o neurologista . Então levamos e tivemos o diagnóstico de TDAH. Começamos o tratamento medicamentoso com a ritalina, mas tivemos que ir mudando ao longo dos anos por causa de alguns efeitos adversos. Atualmente, faz uso do concerta. Só faz uso durante os dias de aula. Não é preciso no final de semana, nem nas férias. Já tentamos retirar a medicação algumas vezes, mas ele pede para voltar, porque sente falta quando faz prova.
Ele vem evoluindo favoravelmente com o tratamento combinado com a psicóloga e o neurologista. Amadureceu muito, melhorou o cuidado com a higiene corporal, melhorou o controle sobre a paciência, é um adolescente bem tranquilo.
Desde a metade da oitava série que não estudamos mais com ele. Atualmente ele está com 15 anos e no primeiro ano do ensino médio. Está, desde o oitavo ano, em uma escola mais voltada para vestibular. Com ensino mais intenso e vem acompanhando bem.
Mesmo com toda melhora, ainda cobramos muito. Para que aprenda a utilizar todo seu potencial e não achar que não pode ser excelente só porque tem TDAH. Sempre tentamos mostrar a ele que a doença é um obstáculo que ele pode pular, basta ter força de vontade e dedicação. E graças a Deus, vem dando certo.”