Doenças digestivas

23.1Dente, gengiva, língua e língua presa

Por Cândida Augusta Rebelo de Moraes Guerra, João Guilherme Bezerra Alves, Otelo Schwambach Ferreira e Vilneide Maria Santos Braga Diégues Serva

O tema língua presa será abordado no fim do texto. Agora, no início, serão revisados os aspectos gerais.

23.1.1Saúde dental, gengival e lingual

São assuntos importantes e devem ser incluídos em qualquer agenda destinada a cuidar da saúde das crianças e dos adolescentes.

A saúde da grávida é importante para os dentes dos filhos?

Hoje trabalhamos com os mil dias de vida do bebê, que se iniciam no período da gestação e vão até o 2º ano de vida, dessa forma o acompanhamento odontológico da gestante é de extrema importância. Os dentes de leite começam a se formar a partir da sexta semana após a concepção. A saúde e a alimentação adequada da mãe favorecem o correto desenvolvimento dessas estruturas. Alimentos ricos em cálcio e fósforo são benéficos. As mães deverão aumentar a ingestão de queijo, leite, peixe e substituir alimentos com alto teor de açúcar por frutas e vegetais frescos. O paladar dos bebês começa a se desenvolver por volta do quarto mês da gestação. O consumo de muito açúcar nesse momento poderá induzir as crianças a gostarem muito de doces. As doenças da gengiva e dos dentes maternos poderão se agravar e prejudicar o desenvolvimento do feto. Logo, é importante visitar o dentista a cada trimestre, a fim de receber os cuidados com a sua saúde bucal e as orientações com a saúde bucal do futuro bebê.

Qual é a sequência da erupção dos dentes?

Pode variar, mas, geralmente é assim a erupção dental:

Decíduos (provisórios) — incisivos centrais e laterais inferiores: 6 meses; incisivos centrais e laterais superiores: 8-10 meses; primeiros molares inferiores e superiores: 15-16 meses; caninos inferiores e superiores: 17-18 meses; segundos molares inferiores e superiores: 18-29 meses. A dentição decídua completa é com 20 dentes.

Permanentes — molares permanentes superiores e inferiores localizados atrás de todos os dentes decíduos: 5-7 anos; incisivos inferiores e os incisivos superiores centrais e laterais decíduos são substituídos pelos permanentes após os 6 anos; os molares e caninos decíduos inferiores e superiores caem e nascem os permanentes entre 9 e 11 anos; os molares decíduos são substituídos pelos segundos pré-molares definitivos e finalmente os caninos decíduos superiores amolecem e são substituídos pelos permanentes ao redor dos 11 anos; o processo continua com a substituição dos decíduos pelos permanentes e nascem os terceiros molares (sisos) aos 18 anos. Aí, a dentição definitiva estará completa, com 32 dentes.

É preocupante o atraso na vinda dos primeiros dentes?

Um atraso de poucas semanas pode ser normal. Mas se os familiares estão preocupados com um possível retardo na erupção dentária, é bom falar com os seus pediatras. A erupção também pode ser antecipada. Podem surgir logo após o nascimento ou por volta dos 2 a 3 meses de idade. Os odontopediatras deverão ser ouvidos.

É verdade que erupção causa febre ou outros sintomas?

O assunto é discutido no capítulo Febre. Poucas pesquisas mostram relação da erupção dentária com alterações no corpo. Há uma maior vascularização gengival que provoca a irritação local no momento da saída do dentinho. A maior parte dos estudiosos fala que esses fatos fisiológicos não causam malefícios. No entanto os cuidadores relatam algumas alterações que acontecem no mesmo momento do nascimento dos dentes.

O que fazer para favorecer a erupção dental?

Para ajudar o rompimento dos dentinhos e melhorar esse desconforto, oferecer aos bebês alimentos mais duros e mordedores de borracha para massagear a gengiva. Manter os mordedores na geladeira. Resfriados eles amenizam ainda mais o desconforto. Se o bebê ainda mama, pode ser oferecido o picolé de leite materno.

Há remédios para reduzir os problemas da erupção dental?

As dificuldades que a erupção causa, se é que realmente ocorrem, são de pequena monta e superáveis com carinho e paciência. Analgésicos e pomadas anestésicas, todos com reconhecidos efeitos colaterais, são um exagero. Podem fazer muito mal. Remédios fitoterápicos com beladona, arnica e matricária, para beber ou para uso local, são medidas mais apropriadas. Os mordedores de silicone resfriados também aliviam a irritação e massageiam a gengiva. Permitir que as crianças mordam pedaços de cenoura ou talos de vegetais crus também ajuda. Outra medida que auxilia é a massagem delicada da gengiva com uma gaze enrolada no dedo e umedecida com água. Os alimentos aquecidos podem aumentar o desconforto. Também não recomendamos o uso do colar de Âmbar para alívio desse desconforto, além de não ter comprovação científica do seu efeito, temos o risco de acidentes.

O que é uma bola roxa na gengiva quando os dentes estão para nascer?

Isso é comum e ocorre mais com a erupção dos primeiros molares. É causado pelo acúmulo de sangue ao redor do dente que está nascendo. Não é doença. É denominado hematoma de erupção dental. Não precisa tratamento. Desaparece espontaneamente.

A amamentação é importante para a saúde bucal?

A extração efetiva do leite no peito é muito importante para o desenvolvimento dos maxilares e das estruturas peribucais. Na amamentação, a criança utiliza a mesma musculatura da futura mastigação e reforça a respiração nasal. O correto padrão de sucção, deglutição e respiração com a movimentação adequada da língua e mandíbula estimula o crescimento dos ossos da face e favorece o alinhamento dos dentes quando estiverem erupcionando.

Quando começar a higiene bucal?

A higiene deve iniciar a partir da erupção dos dentes de leite, com escova e creme dental fluoretado. Antes dos nascimentos dos dentes, não recomendamos a limpeza da boca do bebê, em especial se estiverem em aleitamento materno exclusivo. Estudos recentes apresentaram benefícios das imunoglobulinas no leite materno na colonização da flora bucal do bebê, além de apresentarem o aparecimento de mais alterações bucais nos bebês que tiveram a boquinha manipulada. Para os bebês que fazem uso de fórmulas, recomendamos a limpeza com gaze e água, a partir do terceiro mês de vida ou quando recomendado pelo odontopediatra.

Vocês recomendam o uso dos massageadores de silicone?

As dedeiras e os massageadores não são úteis para a higienização. Eles apenas massageiam a gengiva e talvez possam aliviar nos momentos de desconforto e irritação. Para a higienização, usar as escovas apropriadas para cada idade.

Como higienizar os mordedores?

Os mordedores de silicone são preferidos, pois permitem uma higienização mais adequada do que os de látex. Eles não devem ter bordas com saliências que favorecem o acúmulo de detritos. A higienização é com uma escova de cerdas macias, água quente e sabão neutro. É importante enxaguar bem para não deixar nenhum resíduo sobre a superfície. Antes do uso, é necessário esterilizar os mordedores com água fervente em uma panela apropriada, por cinco minutos. A fervura por maior tempo danifica o material.

Como é a higiene logo após o nascimento dos dentes?

Nessa fase, devemos usar a escova dental apropriada para a idade com creme dental fluoretado (1100 ppm) em pequena quantidade, de manhã e à noite. A escovação após o almoço é realizada apenas com a escova. A limpeza é no sentido da gengiva para o dente em todas as faces.

Por que usar o creme dental com flúor no início da escovação?

A escovação com creme dental fluoretado é a forma de prevenção da cárie nos nossos pequenos. A quantidade de creme dental é que iremos aumentando de acordo com a idade, antes dos 2 anos apenas “melando” as cerdas, a partir daí o quantitativo correspondente a um grão de arroz seco e a partir dos 3 a quantidade de um grão de ervilha.

Quando usar o fio ou a fita dental?

É importante iniciar o uso do fio ou da fita dental a partir dos 2 anos de vida. A escova não limpa entre um dente e outro, fator que favorece o aparecimento da cárie. Utilizem uma vez ao dia, antes da escovação. Preferentemente, usar o fio e a fita encerados e com sabor para melhorar a aceitação, podemos também iniciar com o uso do fio dental de forquilha. Embora o início seja difícil, a introdução do fio ou da fita deverá ocorrer sem transtornos logo que as crianças estiverem acostumadas com a escova.

O que fazer para que as crianças valorizem a higiene?

Primeiro: nunca forçar, não agredir, não traumatizar e fazer o asseio do modo mais delicado possível. Segundo: conversar, explicar, falar repetidamente sobre os benefícios da higiene. Terceiro: dar o exemplo e mostrar que papai e mamãe fazem bem direitinho a limpeza dos dentes, da gengiva e da língua, a motivação é muito importante. A escovação é de responsabilidade dos pais até que o filho tenha pelo menos 7 anos. Ainda nessa fase, é importante a supervisão, uma vez que a coordenação motora está sendo aprimorada. Recomendamos especial atenção para a escovação noturna.

Por que é importante cuidar dos dentes de leite?

Os dentes de leite são muito susceptíveis ao aparecimento das lesões de cárie e precisam ser tão bem cuidados quanto os definitivos. Eles servem de guia para a erupção dos permanentes e para a manutenção do crescimento adequado das estruturas da face. São importantes também para a mastigação, a deglutição, o desenvolvimento da fala e a digestão dos alimentos. Evidentemente, os definitivos são extremamente importantes, pois ficarão na cavidade bucal o resto da vida. A doença cárie, dor, infecção, prejuízo estético e até gasto desnecessário poderão ser consequência da falta de cuidados com a dentição decídua.

E o asseio da língua?

A superfície visível da língua é coberta por uma camada esbranquiçada formada por restos de alimentos e de células do próprio órgão (saburra) que pode provocar mau hálito e prejudicar a saúde dental e bucal. É importante realizar a limpeza da língua junto com a escovação. Utilizem a escova dental ou o utensílio apropriado para esse fim. Comecem a limpar delicadamente a ponta da língua, e com o tempo estendam esta limpeza até onde for possível.

Quais os cuidados com a higiene da gengiva?

A gengiva precisa ser higienizada para não adoecer. A gengivite é um processo inflamatório provocado pela falta de escovação. O uso inadequado da escova que traumatiza a gengiva ao redor do dente deve ser evitado. A escova deve ser passada da gengiva para o dente, com delicadeza. Assim, ela é limpa e massageada, o que evita a gengivite. O uso do fio dental também é importante para a saúde da gengiva.

O que é placa bacteriana?

O biofilme dental, ou placa bacteriana, é o acúmulo de resíduo alimentar e de bactérias da flora bucal ao redor de todo o dente. Ela é importante no desenvolvimento da cárie e da gengivite. Também provoca mau hálito. A placa bacteriana é eliminada com a escovação adequada e com o uso apropriado do fio dental.

O que é o tártaro? Criança tem? Como evitar e tratar?

O tártaro é a placa bacteriana calcificada e está sempre associado à gengivite. A criançada geralmente apresenta um grau menor do problema. O tratamento consiste na remoção pelo odontopediatra. A placa calcificada não sai com a escova. A prevenção é com a boa escovação e com o uso do fio dental.

Faz mal chupar dedo ou chupeta?

O assunto é revisto no capítulo Chupeta ou dedo?

A mamadeira faz mal para os dentes?

O uso excessivo da mamadeira após a erupção dos primeiros dentes pode causar a grave cárie da mamadeira (atualmente o termo utilizado é cárie da 1ª infância). O acréscimo de açúcar e cereais ao leite agrava o problema dental. A mamadeira noturna é o principal fator para o desenvolvimento das lesões de cárie em crianças na faixa etária de 18 a 36 meses. Ela deve ser oferecida apenas com a criança acordada e os dentes devem ser escovados posteriormente. Assim, vocês devem estimular o uso do copo e da colher e devem introduzir, desde cedo, os alimentos não lácteos na alimentação das crianças. Há recomendações para suspender gradualmente o uso da mamadeira entre 9 e 12 meses de idade. Para aquelas crianças de mais de 1 ou 2 anos que desejam comer algo antes de dormir, o melhor é dar uma fruta.

E as crianças que “rangem” os dentes? Vermes causam isso?

O bruxismo que é o nome científico para o ranger de dentes. É de origem central e fatores estão associados ao bruxismo na criança. Fatores como obstrução das vias aéreas, infecções repetição das vias aéreas superiores, refluxo, alterações neurológicas, TDHA, estresse, podem estar relacionados com o bruxismo infantil. É comum nas crianças de 3 a 6 anos pelo próprio desenvolvimento emocional nessa fase. Pode até ocorrer em adultos. É observado durante o dia ou à noite na fase mais profunda do sono. A observação de que os vermes causam o problema não encontra apoio científico. O bruxismo prolongado e intenso pode ocasionar desgastes dentários e outros importantes prejuízos para as estruturas da mastigação. O odontopediatra é essencial para o tratamento dos casos mais importantes que deve ser precedido pelo estudo das características emocionais das crianças e dos seus familiares, da frequência e da intensidade do hábito e da análise dental. Ele atua através de procedimentos específicos da odontologia. Em alguns casos, pode haver a necessidade de atuação conjunta de vários especialistas.

E o que é a cárie?

A cárie é uma doença biopsicossocial causada por um desequilíbrio na micro-biota bucal nativa. Esse desequilíbrio é provocado principalmente pelo consumo em grande frequência de carboidratos fermentáveis, especialmente, mas não apenas, a sacarose e que leva à perda de mineral do tecido duro do dente. Ela se manifesta inicialmente como uma lesão não cavitada e se nada for feito para conter a perda mineral, poderá evoluir para a cavidade. Devido ao caráter dinâmico da doença, a avaliação do risco de desenvolver a doença, se faz necessária e irá diminuir as chances da doença se instalar e evoluir para uma lesão de cárie.

A ocorrência da cárie está mudando?

Nos últimos anos, constatou-se declínio da prevalência da cárie. Mas ainda é problema de saúde pública. É mais notada na população carente. A doença cárie pode ser erradicada da face da terra.

Como prevenir e tratar a cárie?

A prevenção da cárie é possível com: escovação com creme dental fluoretado, fio dental, controle da dieta (evitar os carboidratos fermentáveis, retirar da alimentação noturna o mais precocemente possível), visitas regulares ao odontopediatra iniciadas ainda no 1º ano de vida. Nas lesões iniciais da cárie, sem cavitações, o profissional usa apenas medidas preventivas. Em alguns casos, ele indica o uso de flúor. Nos casos com cavitações, ele realiza o tratamento restaurador convencional e preserva o máximo as estruturas dentárias. A doença cárie não tratada pode levar ao desenvolvimento de processos inflamatórios (pulpites), infecciosos (abscessos) e até a perda do elemento dental.

Quais alimentos podem evitar ou produzir a cárie dental?

Há vários aspectos importantes:

• Alimentação a intervalos muito curtos não permite que a saliva volte a ter suas características normais o que favorece o desequilíbrio do meio bucal e a ação das bactérias que ocasionam a cárie. É recomendável intervalo de cerca de três horas entre uma alimentação e outra.
• Dieta com biscoitos recheados, refrigerantes, bolos e balas caramelizadas favorece o desenvolvimento da cárie, principalmente se esses alimentos são oferecidos com muita frequência. Evitem alimentos aderentes, pegajosos.
• Os alimentos açucarados devem ser oferecidos como sobremesa.
• Alimentação com frutas, verduras, legumes, carnes e sem alimentos açucarados entre as refeições é essencial para a manutenção da saúde bucal. Os lanches não devem ser cariogênicos, devem ser à base de frutas ou legumes como maçã, laranja, abacaxi, melão, cenoura no lugar dos bolos, biscoitos, geleias e refrigerantes.

E o flúor?

Há vários aspectos a destacar sobre o flúor:

• Quantidades adequadas de flúor são essenciais para a perfeita saúde dental. O excesso pode ser maléfico.
• Atualmente, todos os cremes dentais contêm um teor de flúor apropriado para a prevenção da cárie.
• O uso do flúor sob outra forma é indicado para crianças com necessidades específicas, segundo orientação do profissional.
• A mancha branca ou lesão de cárie inicial pode ser paralisada com a aplicação de flúor. Assim, é possível conseguir a reparação do esmalte dentário danificado. Quando a mancha branca não é tratada, a perda mineral progride originando uma cavidade que vai se aprofundando e que pode chegar a causar dor e infecção (pulpite). Se o quadro avança mais, surge o abscesso dental. O rosto fica inchado e, às vezes, o pus sai por uma bolinha que se forma na gengiva.

O uso excessivo da pasta com flúor pode causar problemas?

As crianças menores de 5 anos ingerem em média 30% de pasta usada na escovação. Quando não se utiliza simultaneamente flúor sob outra forma, não há risco de malefícios. Se são usados água fluoretada + flúor medicamentoso + pasta com flúor, há risco do desenvolvimento de alterações estruturais nos dentes permanentes que é conhecida como fluorose dental. Quando a água para consumo não contém o mineral, a presença de flúor no creme dental é de suma importância. O controle da quantidade de creme dental na escovação é importante. As crianças devem ser instruídas a cuspir e não a deglutir a pasta. A partir dos 3 anos, elas devem ser ensinadas a bochechar com água após a escovação.

O que é fluorose dental?

O excesso de flúor por longo prazo provoca a fluorose que corresponde a alterações estruturais no esmalte dental de todos os dentes definitivos. Pode ser leve provocando apenas alterações estéticas, como pigmentação branca no esmalte dentário, ou moderada e grave com manchas amareladas ou marrons, além de defeitos estruturais no esmalte.

Pode ser feito o clareamento dental na infância?

Os dentes permanentes são mais amarelados que os decíduos porque possuem uma estrutura diferente. O esmalte dentário dos primeiros vinte meses de idade é mais transparente e permite ver a cor mais amarelada de dentina que é a parte mais interna do dente. À medida que a dentição permanente é completada, o esmalte torna-se mais mineralizado, mais maduro e os dentes ficam mais claros e apresentam uma coloração mais homogênea. O clareamento dental não é realizado na infância, mas pode ser feito na adolescência, após criteriosa avaliação profissional.

O que é pulpite? O que é abscesso dental?

A pulpite é o processo inflamatório do tecido inervado, a polpa dental. Poderá ser provocada por cárie em estágio avançado ou trauma dental. Nesse caso, a criança sente dor e necessitará de tratamento imediato. O abscesso dental acontece pelos mesmos motivos da pulpite, porém já houve morte do tecido e desenvolvimento de processo infeccioso com formação de pus no interior do dente. Habitualmente, o abscesso abre para a gengiva com uma bolinha amarelada, chamada fístula. Nesses casos, também se faz necessário o tratamento imediato do dente, mesmo sendo de leite.

Criança tem dor de dente?

Na lesão de cárie superficial, a dor pode não existir, ser intermitente ou intensificada pela ingesta de líquidos frios e doces. À medida que a cavidade progride e alcança a polpa dental, a dor fica mais intensa e insuportável. Os analgésicos não funcionam e a solução é ir ao odontopediatra rapidamente.

A odontologia recomenda a extração dentária nas crianças?

A criança deve participar com tranquilidade do período de troca dos dentes decíduos. Eles amolecem e a meninada, sozinha ou com a ajuda de familiares, retira os dentinhos com muita satisfação. Apenas em situações específicas o odontopediatra ajuda nessa retirada. A remoção de dentes permanentes sadios está cada vez mais fora das estratégias de tratamento ortodôntico com o avanço da tecnologia na ortodontia e o início da correção das maloclusões de forma precoce, também com a ortopedia funcional dos maxilares. Infelizmente, a prática da extração dentária, em face de graves doenças odontológicas, ainda é uma forma extrema de tratamento que deveria inexistir se fossem adotadas medidas preventivas adequadas.

A respiração bucal prejudica os dentes?

A passagem contínua de ar pela boca, por longo prazo, provoca uma série de alterações na estrutura facial, em várias funções corporais, na alimentação e mesmo comportamentais nas crianças. As anormalidades observadas compõem o quadro clínico denominado síndrome do respirador bucal que necessita do acompanhamento por uma equipe multiprofissional.

A partir de que idade os odontopediatras usam anestesia?

A anestesia odontológica é usada já nos primeiros anos de vida, sempre que necessária e bem indicada. Existem equipamentos moderníssimos, sobretudo brocas especiais, que diminuem a dor em 70%. Não produzem aquele som desagradável e, na maioria das vezes, não há necessidade de anestesia.

Há particularidades na odontologia para os adolescentes?

Os adolescentes demandam uma atenção especial, principalmente em relação aos cuidados com a higiene oral e a gengival. É um período de alterações hormonais que interferem na vascularização periférica e junto a uma higiene deficiente teremos a gengivite com maior frequência e intensidade. Também precisamos ter uma atenção aos esportes indicando o uso de protetores bucais para a proteção contra acidentes.

E as crianças portadores de deficiência?

O tratamento odontológico das crianças portadores de deficiência é um desafio que deve ser vencido com competência profissional e muita paciência. Hoje existem profissionais devidamente qualificados para tratar dessas crianças. Algumas vezes, há necessidade inclusive do uso de anestesia geral, em ambiente hospitalar, para que o tratamento seja executado de forma mais rápida, com menos sofrimento e para que se consigam os melhores resultados.

Quando ir ao odontopediatra?

O ideal é que todas as crianças sejam consultadas pelos profissionais especialistas em crianças ainda no primeiro ano de vida. É importante para a introdução de hábitos saudáveis, a eliminação daqueles inadequados, como também, para entrosamento entre a criança e o odontopediatra. A frequência das consultas será de acordo com a necessidade da criança, determinada pelo odontopediatra após avaliação inicial.

O que o odontopediatra faz? O que são selantes?

Os odontopediatras acompanham o desenvolvimento das dentições, fazem a gestão do comportamento da criança no atendimento odontológico, motivam para a prática da higiene bucal, previnem e tratam as alterações dentais. O selante é um material aplicado pelos dentistas que visa evitar o desenvolvimento da lesão de cárie na superfície de mastigação dos dentes posteriores. Atualmente, seu uso é mais restrito e não é indicado para todas as crianças. O estudo das condições de saúde bucal é que define ou não o uso.

E o ortodontista e o ortopedista dos maxilares?

A ortodontia e a ortopedia dos maxilares são responsáveis pela correção das alterações da forma dos maxilares e da posição dentária por causas genéticas, hábitos de sucção de dedo e/ou chupeta e por alterações funcionais. Essas especialidades usam aparelhos para atingir seus objetivos. Os odontopediatras definem o momento de ouvir esses especialistas.

O que fazer nos traumas da boca?

O que vocês devem fazer de início é tentar avaliar o que ocorreu. Tentem fazer isso de uma maneira tranquila, ou peçam a ajuda de alguém mais experiente, pois a maior parte das lesões é simples, sem gravidade. Em lesão de menor importância, a limpeza com água mineral gelada ou soro fisiológico e leve compressão local resolve o problema e nada mais é necessário. Nas primeiras 24 horas, é bom colocar gelo fazendo compressão suave. Mas se a lesão é, ou parece importante, é prudente ir a uma emergência, ou falar com o pediatra assistente ou com o odontopediatra para analisar o tipo de tratamento indicado.

E, se numa queda, houve amolecimento ou queda de dente?

Tentem agir assim:

• Nos casos do amolecimento dentário, procurem evitar ou reduzir os hábitos de sucção para não traumatizar mais e procurem avaliação com um profissional.
• Se ocorrer fratura, guardem o fragmento dentário no soro ou no leite para não desidratar e procurem o odontopediatra para a recuperação do dente.
• Quando ocorrer perda total de dente de leite, não é possível o reimplante. Se o dente for permanente, lavem bem com soro fisiológico e coloquem de imediato no seu local de origem. Caso isso não seja conseguido, conservem o dente no soro fisiológico, no leite ou na saliva por baixo da língua da criança ou do adulto, e procurem o odontopediatra nas primeiras duas horas.

E as emergências odontológicas?

Os odontopediatras devem disponibilizar seus telefones para os pacientes. Assim, sobretudo nos problemas mais significativos, esses profissionais devem ser acionados para orientar o que fazer. Portanto, os profissionais que assistem a seus filhos devem ter essa consciência. Conversem com eles sobre isso. Peçam o telefone celular. Os dentistas também devem, em cada cidade, oferecer opções para o atendimento das emergências da sua área de atuação.

23.1.2Língua presa

Por Cândida Augusta Rebelo de Moraes Guerra, Claudia Marina Tavares de Araujo, João Guilherme Bezerra Alves, Maria Bernadete Marques Danas, Mariane Weber Arnold, Martha Coelho Cavalcanti, Otelo Schwambach Ferreira e Vilneide Maria Santos Braga Diégues Serva

A língua é pequena ao nascimento e cresce de forma lenta. No adolescente e no adulto, ela ocupa maior espaço da cavidade bucal. No passado, o freio lingual, causa da “língua presa”, foi cortado, sem necessidade, em crianças hígidas. Hoje muitas mães de crianças novinhas e mesmo de crianças com alguns anos de vida perguntam sobre o assunto.

Anquiloglossia ou freio lingual curto é como os profissionais se referem à “verdadeira língua presa”. Mais comum em meninos, há tendência familiar e cerca 0,2 a 2% dos bebês são afetados. Apesar de muitos estudos, ainda persistem dúvidas se a “língua presa” causa transtornos para a alimentação ou para a fala da criança.

O freio lingual é uma prega de tecido que une a parte inferior da língua ao assoalho da boca. Habitualmente, não causa distúrbio ou alteração nas múltiplas funções linguais. Entretanto, ainda paira a dúvida se o freio excessivamente curto e rígido, inelástico dificulta a mobilidade e as funções do órgão.

São múltiplas e importantes as funções da língua. A primordial é na alimentação. Nas crianças novinhas, exerce importante papel na sucção e na deglutição. Nas maiores, é responsável pela lateralização do alimento para a mastigação e pela formação e condução do bolo alimentar à parte posterior da cavidade bucal, para a deglutição. É responsável pela articulação de diversos sons essenciais para a formação das palavras. Além dessas funções vitais, são citadas: participação na ingestão de líquidos com canudos; limpeza da gengiva e dos dentes; beijo; aquecimento do ar inspirado quando a respiração é bucal; mímica facial e até para as brincadeiras.

Mesmo no recém-nascido a “verdadeira língua presa” existe?

Para alguns, o freio lingual extremamente curto atrapalha a movimentação da língua e dificulta a amamentação ao peito. É menos provável que existam dificuldades com a alimentação na mamadeira que exige menor participação dos movimentos da língua. Não é assunto fácil de definir. Há informações de que até 12% dos nenéns seguidos em um centro de amamentação tinham problemas com o peito da mãe devido à “língua presa”. Há muitos relatos de crianças com grande dificuldade com a alimentação com leite materno, que passaram a mamar muito bem após a melhoria dos movimentos linguais pós cirurgia. Há também informações de que, aos 3 meses de idade, maior número de bebês submetidos à excisão do freio mamava ao peito, quando comparados com os que não fizeram a cirurgia. Por outro lado, há outros estudos com resultados exatamente opostos. Além disso, no dia a dia, se observam muitas crianças com língua presa e que se alimentam sem nenhuma dificuldade, seja diretamente do peito ou através da mamadeira.

Existe lei sobre o teste da linguinha no Brasil?

Esse teste é obrigatório em hospitais e maternidades desde 2014, após a aprovação de um projeto pelo Congresso Nacional (Lei 13.002, de 2014). Apesar do tema ainda ser bastante polêmico, o Brasil passou a ser o primeiro e único país no mundo a estabelecer a obrigatoriedade desse teste para todos os recém-nascidos. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) tem tentado revogar a lei com o argumento de que todo recém-nascido já é examinado pelo pediatra/neonatologista na maternidade/hospital.

Qual a posição do pessoal do Banco de Leite Humano do IMIP?

As médicas Vilneide Braga Serva e Bernadete Dantas que comandavam o Banco de Leite Humano do IMIP, quando da primeira edição deste livro, responderam: “na vasta experiência do Banco de Leite Humano do IMIP que acompanhou milhares de mães amamentando, pouquíssimas foram as indicações da cirurgia do freio lingual para resolver dificuldades. Os nossos dados discordam dos apresentados pelo grupo que fala num percentual muito alto de problemas causado pela ‘língua presa’. Mas é tema polêmico e cada situação deve ser discutida individualmente por quem tem experiência”. Em novembro de 2022, Dra. Vilneide informou que a experiência do Banco de Leite Humano do IMIP continua a mesma.

Como se reconhece a “verdadeira língua presa” no bebê?

Quando o bebê mama no peito, a seguinte combinação de dados sugere que o problema existe: lactação dolorosa + bebê não ganha peso adequadamente e apresenta sinais de fome, a ponta da língua não ultrapassa a gengiva inferior e se dobra quando ele chora ou abre a boca. Pouquíssimas vezes é indicada a cirurgia para seccionar o freio lingual, frenectomia. Após a cirurgia é possível avaliar se, na realidade, a língua sem movimentação estava prejudicando o bebê. Nos bebês, o freio é extremamente fino, delicado e há profissionais que advogam a operação, mesmo no consultório, e informam ser procedimento indolor e sem risco. Por outro lado, muitos outros se posicionam de maneira contrária.

E nos filhos maiores? Quais têm a “verdadeira língua presa”?

O indivíduo afetado tem dificuldade de exteriorizar a ponta da língua, mesmo além dos dentes incisivos inferiores, ou não toca a parte superior dos incisivos superiores, onde começa a gengiva. Também é notado que, quando ele tenta forçar a exposição da língua além dos incisivos inferiores, ocorre uma deformidade em W que sulca a língua. Embora faltem provas científicas, alguns profissionais acreditam que a “língua presa” pode provocar alguns efeitos maléficos, como prejuízo para o desenvolvimento da linguagem, cárie dental, gengivite, halitose, dificuldade com alimentação, deglutição e digestão. Para alguns fonoaudiólogos, os problemas estão na fala com grande e evidente dificuldade em pronunciar os fonemas vibrantes como o /r/ isolado ou em grupo consonantal e, em casos extremos, haverá dificuldade na articulação dos fonemas ou sons linguodentais ou linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l//. Entretanto, também aqui, mais uma vez, faltam evidências científicas que comprovem uma relação de causa e efeito entre a anquiloglossia e problemas na articulação da fala.

Como os profissionais indicam a cirurgia?

Agora vocês sabem que é difícil falar em freio lingual curto em uma criança pequena. Ainda é um problema pouco estudado e há mais perguntas do que respostas para esse tema. Naquelas crianças em que o familiar notar dificuldade com a fala, a identificação da anquiloglossia deve ser considerada dentro da avaliação geral do pediatra, otorrinolaringologista e fonoaudiólogo. Esses profissionais devem rever cuidadosamente cada criança, examinando e avaliando a amplitude dos movimentos da língua, o freio lingual e o desenvolvimento da linguagem verbal (oral). Ressalte-se que esses casos em que se atribua um papel da anquiloglossia na articulação da fala são raros e devem ser conduzidos de forma individualizada. Apenas algumas poucas crianças necessitarão cirurgia.

E a cirurgia é simples?

É simples. Há profissionais que não aceitam, nos dias de hoje, fazer o procedimento em cadeira de dentista ou em consultório médico não equipado para enfrentar qualquer dificuldade, como era e ainda é feito por alguns outros. Eles acreditam que a operação deve ser feita em ambiente hospitalar, com anestesista e cirurgião que conhece o problema. Há outros, ainda nos nossos dias, que indicam e fazem o procedimento cirúrgico em consultório, sobretudo em bebês, e não relatam problemas com essa postura. Falam inclusive que é simples, indolor, sem anestesia e segura. Entretanto, faltam estudos que comprovem tudo isso, como, por exemplo, se o recém-nascido realmente não sente dor durante ou após o procedimento cirúrgico. Não está provado que o freio pode se alongar ou se romper com o crescimento da criança, permitindo maior amplitude de movimentos da língua, à medida que a criança cresce. Há necessidade de estudos que acompanhem ao longo da infância crianças com anquiloglossia. Um autor referiu que “toda criança deve ter o prazer de estirar a língua para lamber um sorvete ou para hostilizar um adulto chato”. Já um outro autor retrucou que “toda criança tem o direito de hostilizar com a língua aquele profissional que lhe cortou o freio da língua”.

Será que os exercícios auxiliam no tratamento?

Também aqui a resposta é puramente empírica, pois faltam estudos científicos. Inicialmente esses “exercícios” não seriam viáveis na idade em que aqueles profissionais que advogam esse tratamento, mas recomendam, o recém-nascido. Esses exercícios só seriam possíveis a partir de certa idade com a completa colaboração da criança. Para os fonoaudiólogos, os exercícios objetivam desenvolver novos movimentos, aperfeiçoar os existentes e estimular os movimentos importantes para o asseio da cavidade bucal. Esse tipo de tratamento deve ser conduzido pelo fonoaudiólogo. Esses profissionais até ensinam alguns “segredinhos” que podem ser facilmente aprendidos e praticados: encorajar as brincadeiras com os lábios e língua; tentar tocar o nariz ou o queixo com a ponta da língua; colocar pequenas porções de alimentos (um creme, por exemplo) em distintas posições do lábio superior para serem tocadas pela língua; abrir amplamente a boca e tocar os dentes inferiores, sempre com a boca bem aberta, com a extremidade da língua. Cada “segredinho” desse, se bem não fizer, mal não faz.

23.1.3Mais debates sobre o tema

São apresentados vários documentos relativos aos assuntos acima citados para permitir que os leitores percebam as polêmicas que caracterizam o tema.

I - Lei brasileira de 20 de junho de 2014 sobre a obrigatoriedade do teste da linguinha

Íntegra da Lei Nº 13.002, DE 20 JUNHO DE 2014

Obriga a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês. A PRESIDENTA DA REPÚBLICA

Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o É obrigatória a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês, em todos os hospitais e maternidades, nas crianças nascidas em suas dependências. Art. 2o Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial. Brasília, 20 de junho de 2014; 193o da Independência e 126o da República. DILMA ROUSSEFF Arthur Chioro Este texto não substitui o publicado no DOU de 23.6.2014 - Edição extra

O Projeto de Lei nº 4.832/12 de autoria do Deputado Federal Onofre Santo Agostini, que “obriga a realização do protocolo de avaliação do frênulo da língua em bebês, em todos os hospitais e maternidades do Brasil”, foi sancionado pela Presidência da República e se converteu na Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014. Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 dias de sua publicação oficial. O protocolo de avaliação do frênulo da língua para bebês foi desenvolvido durante o mestrado da Fonoaudióloga Roberta Lopes de Castro Martinelli na Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Com a aplicação desse protocolo é possível identificar se o frênulo lingual limita os movimentos da língua, que são importantes para sugar, mastigar, engolir e falar. Pesquisas em todo o mundo têm comprovado a importância do diagnóstico e intervenção precoce dessa alteração. Com a aprovação dessa lei, o Brasil torna-se o primeiro país a oferecer esse teste em todas as maternidades, abrindo mais um campo de atuação para os profissionais da saúde e beneficiando a população.

PAIS E RESPONSÁVEIS Peça o teste da linguinha: é eficaz, rápido e não dói. Língua presa é uma alteração comum, mas muitas vezes ignorada. Ela está presente desde o nascimento, e ocorre quando uma pequena porção de tecido, que deveria ter desaparecido durante o desenvolvimento do bebê na gravidez, permanece na parte de baixo da língua, limitando seus movimentos. O teste da linguinha é um exame padronizado que possibilita diagnosticar e indicar o tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa que podem comprometer as funções exercidas pela língua: sugar, engolir, mastigar e falar. Como fazer o teste da linguinha O teste da linguinha deve ser realizado por um profissional da área da saúde qualificado, como por exemplo, o fonoaudiólogo. Ele deve elevar a língua do bebê para verificar se a língua está presa, e também observar o bebê chorando e sugando. O exame não tem contraindicações. Recomenda-se que a avaliação do frênulo da língua seja inicialmente realizada na maternidade. A avaliação precoce é ideal para que os bebês sejam diagnosticados e tratados com sucesso. O que fazer se a maternidade ou hospital não tiver realizado o teste, avise o pediatra ou profissional da saúde logo na primeira consulta. Ele deverá encaminhar o bebê para os locais que estejam preparados para realizar o teste. No Brasil, a lei nº 13.002 de 20 de junho de 2014, que torna obrigatória a aplicação do protocolo de avaliação do frênulo lingual em todos os recém-nascidos é recente, por isso, não existe um cadastro oficial do Ministério da Saúde de todos os locais que realizam o exame.

Resultado. Existem graus variados de língua presa, por isso a importância de haver um teste que leva em consideração os aspectos anatômicos e funcionais para fazer um diagnóstico preciso e indicar a necessidade da realização do “pique no frênulo que está preso na língua”. Se o resultado da avaliação do protocolo indicar a presença da língua presa, o procedimento de liberação do frênulo lingual, popularmente conhecido como “pique na língua”, deve ser realizado por um profissional médico ou dentista. Quanto mais cedo, melhor. É importante que seu bebê faça o exame o mais cedo possível, preferencialmente no primeiro mês de vida, para que se descubra, com a maior antecedência, se tem língua presa, evitando dificuldades na amamentação, possível perda de peso e, principalmente, o desmame precoce, com introdução desnecessária da mamadeira. Seguir essas recomendações faz toda diferença para a amamentação e consequentemente para a boa saúde do seu filho.

PROFISSIONAIS DA SAÚDE Ajude a detectar as alterações do frênulo lingual Recomende o Teste da linguinha: é eficaz, rápido e não dói. Quando um bebê nasce com o frênulo lingual alterado, normalmente parentes próximos podem apresentar o mesmo problema. Por falta de informação, muitos sofrem em silêncio as várias dificuldades que essa alteração pode causar. Há bebês com dificuldades para mamar, causando estresse tanto para ele quanto para a mãe; crianças, jovens e adultos com dificuldades na mastigação/deglutição e alterações na fala, afetando a comunicação, o relacionamento social e o desenvolvimento profissional. Além disso, diferentes movimentos da língua como, por exemplo, limpar a cavidade oral, lamber sorvete e beijar podem ser difíceis de realizar. Infelizmente, até hoje, alguns profissionais defendem que alterações do frênulo lingual não existem, não afetam a amamentação, não causam desconforto para a mãe, não prejudicam a fala, e que vão corrigir-se sozinha, sem tratamento. Isso não é verdade! Publicações científicas recentes em todo o mundo têm estudado a interferência da “língua presa” nas funções de sucção, deglutição, mastigação e fala. Como oferecer o Teste da linguinha Informe à direção da instituição em que trabalha sobre o teste da linguinha. O exame deve ser realizado por profissionais habilitados. É necessário que a equipe receba treinamento técnico adequado para garantir a integração das etapas entre a triagem, o diagnóstico e o tratamento. Um estudo realizado em 2013, na Universidade de São Paulo, encontrou uma ocorrência de 22,54% de alterações do frênulo lingual em bebês. Isso significa que a cada 10 mil crianças nascidas, 2254 têm alterações do frênulo lingual, sendo muito frequente no período neonatal, superando inclusive as patologias encontradas pelo Teste do Pezinho e da Orelhinha. Por todas essas razões, é muito importante a realização do Teste da Linguinha, preferencialmente durante o primeiro mês de vida. Como realizar o Teste da linguinha O Teste da linguinha é realizado por meio da aplicação do Protocolo de avaliação do frênulo lingual com escores para bebês (Martinelli, 2013). Este protocolo é dividido em história clínica, avaliação anatomofuncional e avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva. O protocolo tem pontuações independentes e pode ser aplicado por partes, até o 6º mês de vida.

Para realização do teste – Orientações gerais 1. Posicionamento do bebê. Para posicionar adequadamente o bebê, é solicitado que a mãe ou responsável apoie a nuca do bebê no espaço entre o braço e o antebraço. Em seguida é solicitado que ela segure as mãos do bebê. Elevação da língua do bebê. Para elevar a língua do bebê é utilizada uma manobra específica onde são introduzidos os dedos indicadores enluvados embaixo da língua, pelas margens laterais, para que se possa fazer a elevação. É preciso tomar muito cuidado para não abrir exageradamente a boca do bebê e, eventualmente, prejudicar a articulação temporomandibular. Para realização da triagem neonatal. Para a triagem neonatal (realizada nas primeiras 48 horas após o nascimento) é realizada somente a avaliação anatomofuncional do bebê, considerando que o bebê demora de 15 a 20 dias para se adaptar às novas condições de vida. Esta avaliação inicial permite diagnosticar os casos mais severos e indicar a frenotomia lingual (pique na língua) já na maternidade. Se a soma total dos escores da avaliação anatomofuncional do protocolo for igual ou maior que 7, pode-se considerar a interferência do frênulo nos movimentos da língua e orientar a família sobre a necessidade da cirurgia. A única parte do protocolo que pode ser aplicada, e os seus escores considerados de forma isolada, é a avaliação anatomofuncional. Nos casos onde houver dúvida, (normalmente quando o escore total da avaliação anatomofuncional for entre 5 e 6), ou não for possível visualizar o frênulo lingual, o bebê é encaminhado para reteste com 30 dias de vida, sendo que os pais devem ser orientados sobre possíveis dificuldades na amamentação, para que não ocorra o desmame precoce nesse período. Para realização do reteste. O reteste é realizado após 30 dias de vida. No reteste é aplicado o protocolo completo. Esse protocolo contém escores que podem ser analisados a cada etapa de sua aplicação, portanto, as respostas da história clínica podem ser desconsideradas, caso seja observada inconsistência nas respostas dadas pela mãe ou pelo responsável. Para o reteste é necessário que o bebê esteja bem acordado e com fome (próximo à hora da mamada), para que possa ser realizada a avaliação da sucção nutritiva. É importante que o avaliador tenha conhecimento das orientações recomendadas pela UNICEF, referentes ao aleitamento materno (http://www.unicef.org/brazil/pt/aleitamento.pdf. Se a soma total dos escores da história clínica e do exame clínico (avaliação anatomofuncional e avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva) for igual ou maior que 13, pode-se considerar a interferência do frênulo lingual nos movimentos da língua e encaminhar para cirurgia. Se for realizado apenas o exame clínico (avaliação anatomofuncional e avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva) e a soma total dos escores for igual ou maior que 9, pode-se considerar a interferência do frênulo nos movimentos da língua e encaminhar para cirurgia. Para realização da cirurgia A cirurgia para liberação do frênulo lingual pode ser realizada por Odontólogos e Médicos. Os procedimentos utilizados podem ser a frenectomia, a frenuloplastia e a frenotomia. Na frenectomia, o cirurgião remove o frênulo lingual; na frenuloplastia, é feita uma reposição cirúrgica do frênulo; e na frenotomia, é realizado o corte e divulsão do frênulo lingual. A literatura refere que, em bebês, a frenotomia é o procedimento mais indicado.

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II - Posição da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre a legislação brasileira do teste da linquinha 18/04/2019

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) encaminhou nesta semana ofício ao ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, e à coordenadora da área técnica da Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde, Cláudia Puerari, em que reitera o pedido de revogação da Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014. O texto define a obrigatoriedade de aplicação do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em bebês, conhecido como Teste da Linguinha, em todos os hospitais e maternidades do País. No documento, assinado pela presidente da SBP, Dra. Luciana Silva, é enfatizado que a referida lei foi publicada sem consulta prévia às entidades envolvidas com esse aspecto da saúde da criança, sobretudo a Sociedade Brasileira de Pediatria. A entidade, por meio de seus Departamentos Científicos de Neonatologia, Otorrinolaringologia e Aleitamento Materno, já havia se manifestado contrária à lei e à obrigatoriedade da aplicação do protocolo para avaliação do frênulo lingual em recém-nascidos.

Anomalía A anquiloglossia se trata de uma anomalia congênita que afeta o movimento normal da língua. É um transtorno detectável desde a idade lactante, devido as suas implicações tanto para o bebê, como para a mãe. Dependendo da gravidade, ela pode também impactar o desenvolvimento da linguagem.

Ela ocorre quando debaixo da língua um tecido que funciona como uma espécie de “ligamento” com a cavidade inferior da sua boca se apresenta de forma curta. Dependendo do grau da anquiloglossia, os problemas mais comuns decorrentes são anemia, baixo peso, mau humor, esgotamento, sessões longas de lactância, entre outros. Para a mãe lactante, um bebê com esse problema pode tornar o processo do aleitamento doloroso, derivando em transtornos como mastite ou candidíase.

“O diagnóstico para esse transtorno pode ser feito apenas pelo médico, como prevê a lei que define o escopo de atuação da categoria (Lei nº 12.842/13). Da mesma forma, qualquer prescrição de tratamento ou mesmo intervenção que se faça necessária somente pode ser realizada por este profissional. Esse é um cuidado importante para com a saúde e o bem-estar de todos, em especial de crianças e adolescentes”, destacou o secretário-geral da SBP, Dr. Sidnei Ferreira.

Frequência “A SBP, inclusive, já solicitou que essa lei seja revogada, devido à baixa frequência de anquiloglossia, ao reduzido risco envolvido, à ausência de dificuldades de diagnóstico de casos graves e, acima de tudo, porque o exame da cavidade oral do recém-nascido e lactente já faz parte do exame físico realizado pelo pediatra, de forma simples e indolor, nas maternidades e nas consultas de puericultura”, diz trecho do ofício. Outro ponto destacado no documento da SBP é em relação à adequada exposição e função da língua na prática do aleitamento materno. O texto destaca que “qualquer ação que proteja e promova o aleitamento materno deve ser estimulada, mas com critério e análise adequados, para que traga benefícios ao binômio mãe-bebê”.

Literatura A argumentação feita pela SBP destaca também que a literatura científica não reconhece um protocolo considerado padrão-ouro para avaliação do frênulo lingual. A Sociedade desconhece instrumento que tenha sido validado e embasado em estudos controlados, com dados de seguimento significativo e robustos que possam indicar com precisão o diagnóstico de casos graves e moderados, além de casos de frênulo sub-mucoso que, em geral, são excluídos das pesquisas.

Segundo o documento enviado, “o protocolo brasileiro inicialmente proposto pela lei aponta as maiores prevalências de anquiloglossia relatadas em todo o mundo, causando preocupação quanto a um provável superdiagnóstico. Vale ressaltar, também, que os estudos apontam a importância do seguimento nas primeiras semanas para os recém-nascidos com anquiloglossia que apresentarem dificuldades de amamentação. E este seguimento deve ser sempre realizado pelo pediatra”.

Exame O documento da SBP conclui que um exame clínico bem realizado e uma observação completa de uma mamada podem ser suficientes para o diagnóstico de anquiloglossia, não sendo necessário um protocolo específico para esta avaliação e, menos ainda, a necessidade de uma lei que obrigue sua realização.

Em sua conclusão, o alerta dos pediatras chama a atenção para a necessidade de estabelecer critérios rigorosos e de avaliação de segurança e eficácia de cirurgias para correção da anquiloglossia, bem como discutir mais detalhadamente o fluxo de seguimento das crianças com diagnóstico dessa condição, principalmente no âmbito do SUS, garantindo a intervenção quando necessária. “Todo e qualquer procedimento que tenha como meta intervir na dinâmica e no sucesso do aleitamento materno deve ter critérios muito bem embasados, estabelecidos e analisados criteriosamente por todos os setores profissionais envolvidos em questão”, finaliza.

III - Notas técnicas da Associaçção Brasileira de Cirurgia Pediátrica sobre o assunto

Documento 1

São Paulo, 12 de maio de 2022.

NOTA TÉCNICA FREIO LINGUAL – FRENOTOMIA LINGUAL

A Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica, acompanhando manifestação recente da Sociedade Brasileira de Pediatria e algumas manifestações da imprensa (https://oglobo.globo.com/saude/medicina/noticia/2022/05/obrigatorio-nas-maternidades-do-brasil-o-teste-da-linguinha-e-criticado-pelos-pediatrasentenda.ghtml), vem se pronunciar a respeito do “teste da linguinha” e do enorme aumento do diagnóstico e intervenções cirúrgicas terapêuticas para tratamento de anquiloglossia no Brasil, algumas vezes indicadas sob bases técnicas bastante discutíveis. Tem sido reconhecido um aumento nas indicações de frenectomia lingual na casa de 800% em todo o mundo, o que nos parece extremamente desproporcional. A avaliação de problemas clínicos envolvendo o freio lingual sempre foi rotineira para os pediatras, que incluem na anamnese e exame físico este aspecto, no sentido de verificar se há dificuldades de amamentação, fonação e desenvolvimento, se há uma anomalia anatômica do freio lingual e se esta está ligada aos problemas verificados. Examinar crianças com relação a uma possível anquiloglossia não é novidade e faz parte da semiologia pediátrica clássica (desde o 1º exame na sala de parto), apesar das recentes regulamentações e sistematizações feitas pelo Ministério da Saúde. O exame físico da anquiloglossia nem sempre é simples no neonato ou na criança pequena, incapaz de colaborar.

O exame físico utilizando instrumentos pode trazer impressões diferentes de outras formas de avaliação. A avaliação da projeção e elevação máximas da língua, que são parte do “teste da linguinha”, são bastante difíceis e dependentes de achados incidentais no neonato, uma vez que a criança não é capaz de responder a comandos. Desta forma, a reprodutibilidade do exame entre examinadores frequentemente não é satisfatória e os resultados finais da análise podem ser bastante subjetivos. Existem variáveis anatômicas a ser consideradas além da simples anatomia do freio. As tabelas utilizadas para o diagnóstico no protocolo atual do “teste da linguinha utilizam o local de ancoragem do freio lingual (se afastado ou não das gengivas) como critério, mas a amplitude e flexibilidade do tecido são relevantes também para determinar a biomecânica: nem todo freio lingual com fixação longa vai determinar problemas. Recentemente as indicações de intervenção sobre o freio lingual têm sido direcionadas por toda uma gama de profissionais, muitas vezes a partir de problemas de adaptação à amamentação. Muitas vezes outras causas de desadaptação, que são mais comuns, não são consideradas. É bastante comum na experiência do dia a dia dos pediatras e cirurgiões pediátricos que o simples aconselhamento, controle de ansiedade dos pais e consulta com enfermeiros especializados em amamentação resolva questões ligadas à amamentação de forma simples e não invasiva. Outras vezes as famílias são frustradas ao perceber que os problemas persistem mesmo após a cirurgia da criança. O tratamento da anquiloglossia em crianças sob contenção e com anestesia local não é sempre seguro, considerando que é bastante difícil e eventualmente traumático conter uma criança incapaz de colaborar para seccionar o freio lingual e exposta a instrumentos de corte. Nem sempre os freios de língua são translúcidos e muitos precisam de cuidados mais sofisticados para evitar sangramentos imediatos ou posteriores. A insistência em executar procedimentos cirúrgicos com contenção precária pode terminar em secções incompletas ou em uma região inadequada, sangramento e, no caso das secções a laser, queimaduras que podem causar obstrução de glândulas sublinguais levando à formação de cistos iatrogênicos, ou até mesmos a abscessos no local. O índice de complicações em secções de freio lingual é próximo de 8%. A maioria são sangramentos de fácil controle pelo cirurgião com compressão, coagulação ou suturas, mas algumas vezes nos vemos frente a problemas mais sérios, envolvendo sangramentos mais graves (há relatos em literatura de choque e necessidade de transfusão), incisões no tecido muscular da língua, queimaduras e lesões de ductos salivares. Muitas famílias nos procuram encaminhadas por profissionais de diversas origens, informadas que uma frenectomia lingual é um simples “talhinho” feito “num instante”, um “piquezinho”. Muitas vezes não é bem assim: uma frenectomia lingual pode depender de sedação feita por um anestesiologista, em ambiente de hospital dia, preferencialmente, para ser segura. Finalmente, verificamos a tendência atual a atribuir questões posturais (evidentes ou não) e dores de cabeça a um freio lingual encurtado com capacidade de limitar os movimentos linguais e induzir hipertonia compensatória da musculatura facial. Para alguns profissionais este problema poderia ser extenso a ponto de induzir alterações globais de postura com frequência, numa relação “entre a língua e o dedão do pé”. Gostaríamos de acentuar que isto NÃO É informação baseada em evidência científica razoável até o momento, como acentuado até em literatura leiga recentemente e pode ter implicações apenas comerciais em muitas situações.

Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica

Documento 2

São Paulo, 24 de abril de 2023

NOTA TÉCNICA: FREIO LINGUAL

A Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica, para prestar esclarecimentos à população, retorna a se pronunciar a respeito da hipertrofia ou restrição de freio lingual (ANQUILOGLOSSIA) e indicações de tratamento cirúrgico (secção do freio lingual):

1. Todas as pessoas/bebês têm um freio lingual. A PRESENÇA DO FREIO LINGUAL NÃO É UMA DOENÇA, embora esta estrutura anatômica tenha variações de pessoa para pessoa que não são indicação para tratamento cirúrgico. APENAS UMA MINORIA DE CRIANÇAS APRESENTA SINTOMAS DECORRENTES DE ANQUILOGLOSSIA.
2. O exame do freio lingual (“teste da linguinha”) é uma rotina pediátrica, que faz parte do exame clínico.
3. A limitação grave do freio lingual pode causar dificuldades na amamentação, MAS ISTO É INCOMUM: NA MAIORIA DAS VEZES, DIFICULDADES DA AMAMENTAÇÃO, INCLUSIVE DOR E LESÕES SECUNDÁRIAS DA MAMA, SÃO DEVIDAS A DEFEITOS NA TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO, CORRIGÍVEIS COM SIMPLES ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DO ACOPLAMENTO DO BEBÊ À MAMA.
4. A frenotomia lingual é um ato cirúrgico, com algumas complicações em potencial, mais comumente SANGRAMENTO e FRENOTOMIA INSUFICIENTE. Nem sempre pode ser feito sem anestesia/sedação da criança, que é incapaz de cooperar com o ato operatório e pode impedir/dificultar a cirurgia ou causar complicações por se mover continuamente. A boca e a língua são áreas difíceis de imobilizar numa criança acordada, e instrumentos de corte são imprescindíveis para o procedimento. Temos visto ocasionalmente sequelas sérias do procedimento, com queimaduras extensas da mucosa oral por instrumentos a laser ou cortes não planejados em cirurgias feitas em crianças despertas e agitadas. Nenhum ato médico é isento de risco e pode dispensar procedimentos de segurança. A secção do freio lingual deve ser feita de forma segura. Não é “um piquezinho” ou “uma bobagem”. É um ato cirúrgico.
5. Os sintomas de uma anquiloglossia são distúrbios da amamentação e fonação. NÃO HÁ trabalhos científicos sérios relacionando defeitos do freio lingual ao equilíbrio motor, distúrbios de movimento cervical ou torcicolo congênito.

Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica

IV - SAPS/MS

Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Coordenação-Geral de Ciclos da Vida Coordenação de Saúde da Criança e Aleitamento Materno

Nota técnica nº 11/2021-COCAM/CGCIVI/DAPES/

1. ASSUNTO

1.1. Com a finalidade de atender à Lei nº 13.002 de 20 de junho de 2014, esta Nota Técnica visa orientar os profissionais e estabelecimentos de saúde sobre a identificação precoce da anquiloglossia em recém-nascidos, bem como estabelecer o fluxo de atendimento dessa população na rede de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, tendo em vista sua potencial interferência sobre a amamentação.

2. ANÁLISE

2.1. Definição de anquiloglossia (língua presa)

2.1.1. Anquiloglossia é uma anomalia congênita que ocorre quando uma pequena porção de tecido embrionário, que deveria ter sofrido apoptose durante o desenvolvimento, permanece na face ventral da língua.¹ Dessa forma, a anquiloglossia caracteriza-se por um frênulo lingual anormalmente curto e espesso ou delgado, que pode restringir em diferentes graus os movimentos da língua. A espessura, elas cidade e o local de fixação do frênulo na língua e no assoalho da boca podem variar amplamente na anquiloglossia. Assim, ela pode ser classificada em leve ou parcial (condições mais comuns) e grave ou completa, uma condição rara em que a língua está fundida com o assoalho da boca.^2,3

2.2. Anquiloglossia e amamentação

2.2.1. A anquiloglossia tem sido apontada como um dos fatores que podem interferir negativamente na amamentação, diminuindo a habilidade do recém-nascido para fazer uma pega e sucção adequadas, dificultando o adequado es mulo à produção de leite e o esvaziamento da mama e causando dor nas mães durante a amamentação. Embora as evidências sobre a associação entre anquiloglossia e dificuldades na amamentação não sejam robustas, alguns testes têm sido propostos para facilitar a identificação de alterações no frênulo lingual que potencialmente podem interferir na mobilidade da língua⁴.

2.3. Avaliação do frênulo lingual

2.3.1. A avaliação do frênulo lingual faz parte do exame físico do recém-nascido, no entanto, para fins do cumprimento da Lei nº 13.002 de 20 de junho de 2014, que impõe a aplicação de um protocolo de avaliação do frênulo lingual, com base nas evidências científicas disponíveis^4,5 recomenda-se a utilização do Protocolo Bristol (Bristol Tongue Assessment Tool)⁶ por profissional capacitado da equipe de saúde que atenda o binômio mãe e recém-nascido na maternidade.

2.3.2. A literatura não é consensual quanto ao melhor teste diagnóstico (“padrão ouro”) para a identificação da anquiloglossia, sendo que vários protocolos vêm sendo propostos, inclusive no Brasil⁷. Sendo assim, a escolha de um Protocolo para a implementação em todas as maternidades brasileiras levou em consideração a para cidade de aplicação, validação envolvendo profissionais não especialistas em disfunções orofaciais e capacidade de predição de problemas na amamentação, que jus fiquem a indicação de intervenções para resolver o problema.

2.3.3. O Protocolo Bristol foi desenvolvido com base em prática clínica e com referência à Ferramenta de Avaliação da Função do Frênulo Lingual (ATLFF) de Hazelbaker⁸. Ele fornece uma medida objetiva e de execução simples da gravidade da anquiloglossia, auxiliando na seleção dos lactentes que possam se beneficiar com a intervenção cirúrgica (frenotomia ou frenectomia) e na monitorização do efeito desse procedimento. A tradução do protocolo foi revisada e aprovada por seus autores Drs. Jenny Ingram e Alan Edmond, da Universidade de Bristol no Reino Unido e um estudo multicêntrico está sendo desenhado para avaliar sua implementação no contexto brasileiro.

2.3.4. Os elementos do BTAT são: (1) aparência da ponta da língua; (2) fixação do frênulo na margem gengival inferior; (3) elevação da língua e (4) projeção da língua. As pontuações obtidas para os quatro itens são somadas e podem variar de 0 a 8, sendo que escores de 0 a 3 indicam potencial redução mais grave da função da língua, como demonstrado a seguir:

2.3.5. Em relação aos 4 aspectos para avaliação do frênulo lingual:

2.3.5.1. A aparência da ponta da língua é considerada uma das principais formas de avaliar a anquiloglossia. É frequentemente notada pelos pais e por isso pode ser ú l para explicar a presença de anquiloglossia.

2.3.5.2. A fixação do frênulo no alvéolo inferior permite avaliar a presença de anquiloglossia quando sua aparência não é tão visível. Em geral, tem reflexo na aparência da língua com a boca bem aberta.

2.3.5.3. Elevação da língua é fácil de observar enquanto o bebê está acordado ou, idealmente, quando está chorando. Esse é o item que tem se mostrado mais difícil de avaliar e requer conhecimento do avaliador quanto à elevação normal da língua de um recém-nascido.

2.3.5.4. Protrusão da língua. Se o bebê está dormindo e o avaliador é incapaz de provocar protrusão da língua, os pais deverão ser alertados para observar o quanto seu bebê pode projetar sua língua. Maior projeção da língua costuma ser o primeiro sinal de melhora observado pelos pais após a frenotomia.

2.4. Pontuação do Protocolo Bristol (escore)

2.4.1. As pontuações para os quatro itens são somadas, podendo variar de 0 a 8.

2.4.2. Em caso de interferência na amamentação atribuída ao frênulo lingual e escore menor ou igual a 3, sugere-se que uma nova avaliação da mamada e do frênulo lingual sejam realizados antes da alta hospitalar. Caso esse escore se confirme, não existam outros fatores que jus fiquem as dificuldades na amamentação e essas sejam atribuídas à alteração do frênulo, considerar como uma boa prática a indicação de procedimento cirúrgico, embora a força de evidência seja baixa/insuficiente quanto à melhoria na amamentação e redução de dor nos mamilos após frenotomia⁴.

2.4.3. É importante levar em consideração a possibilidade de eventos adversos, tais como hemorragias e também de recidivas. Dessa forma, o procedimento cirúrgico deverá ser realizado por profissional capacitado e amparado segundo o exercício legal de sua profissão. Além disso, é fundamental fornecer às famílias todas as informações acerca da falta de evidências cientificas que estabeleçam uma relação de causalidade entre anquiloglossia e dificuldade de amamentação e da ausência de comprovação científica de que a frenotomia produz melhora da amamentação. Também é necessário explicar aos responsáveis os riscos pertinentes ao procedimento cirúrgico e realizá-lo somente mediante assinatura de um termo de consentimento. 2.4.4. Nos casos duvidosos (com escores 4 ou 5), sugere-se seguir o fluxograma de atenção aos lactentes com anquiloglossia na Rede de Atenção à Saúde (Anexo 1). 2.4.5. O escore resultante da aplicação do Protocolo Bristol deve ser registrado na Caderneta de Saúde da Criança, na seção “Observações”. Esse procedimento é importante para orientar o acompanhamento e evolução da criança após a alta hospitalar.

2.5. Avaliação da mamada

2.5.1. A conduta frente a um recém-nascido com teste positivo para anquiloglossia deve sempre levar em consideração se essa condição interfere ou não na amamentação. Dessa forma, reitera-se a importância da avaliação da mamada como procedimento rotineiro a ser realizado pelos profissionais de saúde que atendem o binômio mãe e recém-nascido. Para tal, sugere-se utilização do Protocolo de Avaliação da Mamada proposto pelo UNICEF (Anexo 2).

2.5.2. Vale ressaltar que quando houver dificuldades na amamentação, independente do resultado do Protocolo Bristol, é importante que a mãe e o recém-nascido recebam o suporte necessário na Rede de Atenção à Saúde.

2.6. Fluxo para avaliação e acompanhamento de lactentes com anquiloglossia na Rede de Atenção à Saúde (RAS).

2.6.1. Considerando a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (Portaria nº 1.130/2015, de 5 de agosto de 2015), a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Portaria nº 1.153, de 22 de maio de 2014), a Rede Cegonha (Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011); a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência e Atenção Básica no âmbito do SUS (nº 793, de 24 de abril de 2012), propõe-se o fluxograma para avaliação e seguimento dos lactentes com anquiloglossia na RAS (Anexo 1).

2.6.2. Sugere-se que a avaliação do frênulo lingual seja realizada u lizando Protocolo Bristol antes da alta hospitalar (entre 24h-48h de vida do recém-nascido) por profissional de saúde capacitado que realiza assistência ao binômio mãe e recém-nascido. 2.6.3. Sugere-se também que o diagnóstico da anquiloglossia na alta hospitalar seja realizado por profissional habilitado para tal e amparado segundo o exercício legal de sua profissão. Nos casos duvidosos, preconiza-se que seja realizada, na consulta da primeira semana de vida do RN na Atenção Básica, uma avaliação minuciosa da dinâmica da amamentação. Mediante a confirmação de que a alteração da função da língua está interferindo na amamentação, o lactente deverá ser encaminhado para a rede de serviços disponíveis em cada região, preferencialmente com equipes mul disciplinares com experiência em amamentação, como por exemplo, nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, Bancos de Leite Humano, nos ambulatórios dos Hospitais credenciados como “Amigo da Criança”, nos Hospitais de referência para Método Canguru ou nos Centros Especializados em Reabilitação (CER).

3. CONCLUSÃO

3.1. Capacitação pelo SUS do profissional de saúde integrante da equipe neonatal para avaliação da mamada e aplicação do protocolo de avaliação do frênulo lingual – Protocolo Bristol.

3.2. Os profissionais que integram a rede de assistência à saúde e de unidades de saúde das universidades deverão ser qualificados na avaliação do frênulo lingual u lizando o Protocolo Bristol, uma vez que a principal razão para a ampla variação na prevalência de anquiloglossia no mundo está relacionada à falta de padronização ou critérios clínicos aceitos para a realização da avaliação precoce da anquiloglossia. A uniformidade no procedimento de avaliação visa prevenir o subdiagnóstico, reduzir o sobrediagnóstico e evitar iatrogenias no âmbito do SUS, promovendo as melhores condições para a manutenção da amamentação exclusiva. O Ministério da Saúde elegeu conteúdo para serem abordados na capacitação dos profissionais de saúde, conforme consta abaixo.

Quadro 2Anexo 3 da Nota Técnica Nº 35/2018 do Ministério da Saúde.

Módulo: Avaliação do Frênulo lingual no contexto da Amamentação

Conteúdo programático

• Contextualização da nota técnica nº09/2016 do Ministério da Saúde e a importância do trabalho da equipe muldisciplinar na condução dos casos.
• História clínica
• Avaliação da Mamada
• Anatomia do frênulo da língua
• Identificação da anquiloglossia e seguimento dentro da RAS
• Apresentação do protocolo Bristol de avaliação do frênulo (com vídeo ilustrado)
• Treinamento de aplicação do protocolo mediante aplicação do protocolo em diferentes filmagens
• Observação da mamada em casos com diagnósco de anquiloglossia (casos que a criança mama bem e casos em que a criança não mama bem)
• Discussão de casos

23.2Golfada: refluxo gastroesofágico fisiológico e doença do refluxo gastroesofágico

Por Gisélia Alves Pontes Da Silva, João Guilherme Bezerra Alves, Katia Galeão Brandt, Michela Cynthia da Rocha Marmo e Otelo Schwambach Ferreira

23.2.1Guia prático

1. Ao dizer que a criança novinha que golfa está engordando, as pessoas da comunidade fazem uma sábia interpretação dessa ocorrência. Estão dizendo que as crianças muito jovens que “golfam” são normais, isso é, apresentam refluxo gastroesofágico fisiológico ou não patológico.
2. Mesmo assim, admitindo que o povo tem razão na imensa marioria das vezes, em algumas ocasiões o refluxo gastroesofágico faz parte de um problema de saúide que pode ser até significante. Problelma que é chamado doença do refluxo gastroesofágico.
3. E o médico de crianças é quem está mais habilitado para definir se o bebê golfador é ou não é normal. E a avaliação faz parte da análise dos profissionais da saúde sobre cada bebê ao longo de alguns meses de vida.

23.2.2Conversando...

Existem dois grupos de crianças golfadoras com pouco tempo de vida:

Sadias: nelas não há sinais de doença. Elas ganham peso, não manifestam choro ou outro sinal de desconforto, não têm sintomas de doença respiratória (tosse, “chiado”, pneumonia, otite média e outras), o material eliminado é leite parcialmente digerido e não parece como uma borra de café. Essas têm o que chamamos de refluxo gastroesofágico fisiológico.

Doentes: nelas há sinais de doença. Pode existir, isso varia de caso a caso, choro excessivo, irritabilidade, dificuldade para ganhar peso, anemia, manifestações de doença respiratória e eliminação de leite com resíduos semelhantes à borra de café. Essas têm o que chamamos de refluxo gastroesofágico patológico ou doença do refluxo gastroesofágico.

Elas participam de dois grupos de acordo com o quadro apresentado:

• Refluxo Gastroesofágico fisiológico é a eliminação de alimentos pela boca, sem esforço, em crianças que não apresentam sinais de doença.
• Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) consiste na presença de sinais de doença produzidos pelo refluxo gastroesofágico.

Evidentemene, há situações intermediárias em que a equipe de saúde deve avaliar criteriosamente os dados para tentar enquadrar a criança em um ou no outro grupo e adotar as medidas mais adequadas.

Gostaríamos de saber mais sobre o refluxo?

Até os 2 anos de idade, quase todas as crianças normais apresentam retorno ou refluxo de alimentos do estômago para o esôfago. Parte do alimento que retorna para o esôfago aparece no exterior da boca é a golfada. Os médicos também usam o termo regurgitação para esse evento. Poucas crianças não apresentam a “golfada”, é o refluxo oculto. Esse retorno do alimento ocorre sem esforço, basicamente leite, que já esteve no estômago. Algumas vezes, o material eliminado é volumoso e parece vômito.

Mas o que ocorre realmente?

O refluxo ocorre devido à imaturidade dos mecanismos que devem impedir que o conteúdo gástrico retorne para o esôfago. Com o passar dos meses, essa imaturidade vai sendo superada e as golfadas vão desaparecendo. A golfada ocorre nos primeiros meses de vida. É observada mais entre o quarto e sexto mês e há tendência para o desaparecimento gradual após sexto mês de vida. Após os 2 anos de idade, espera-se que nenhuma criança apresente o problema. Prestem atenção: a maturação ocorre naturalmente e sem remédios.

A golfada é prejudicial?

Geralmente não faz mal e o povo sabiamente diz: “criança que golfa está engordando”. Se surgem sintomas e outras evidências de dano à saúde, é DRGE.

Quer dizer que a golfada não é considerada doença?

Doença significa prejuízo para o corpo. Habitualmente, não existem dados de doença junto com as golfadas. As crianças que golfam usualmente crescem normalmente e nada há que sugira doença. Mas, em algumas crianças, esse vai e vem do alimento entre o estômago e o esôfago pode provocar sintomas. Os últimos casos, nos quais a “golfada” está associada a sintomas, é que merecem uma atenção especial da medicina, pois, já é possível falar em DRGE.

Existem condições que aumentam a ocorrência das golfadas?

As golfadas são mais vistas quando:

• É usada fórmula láctea oferecida com a mamadeira. O bebê que mama no peito da mãe regurgita menos.
• Há técnica incorreta no uso da mamadeira (bico com orifício grande).
• Existe ingestão de ar junto com o alimento. O certo é dar a mamadeira inclinada para o bico ficar cheio de leite a fim de evitar a deglutição de ar.
• A criança é muito manuseada após a alimentação. Isso é observado ao se trocar a fralda após a tomada do alimento.
• Não se coloca a criança para arrotar após a ingestão do alimento.
• A criança é alimentada deitada, na cama. A que toma o alimento no colo das mães golfa menos.
• A ingestão de alimentos é forçada
• São oferecidos os alimentos mais líquidos. Os pastosos são menos golfados.
• Há ingestão de grande volume de comida. As porções menores são eliminadas menos frequentemente.
• Há pressão sobre o abdome, como a exercida pelas fraldas muito apertadas.
• Existem doenças, por exemplo, gripe e tosse.

A criança que não arrota após a alimentação golfa mais?

Não necessariamente. A forma com que a mãe carrega o filho pode fazer com que ele apresente refluxo ao arrotar. A posição ideal para se colocar o bebê, depois que ele mamou, é “em pé”, no colo da mãe, de modo que não se faça nenhum tipo de pressão ou força para que ele arrote.

A posição da criança no berço interfere nas golfadas?

As recomendações atuais indicam que as crianças que apresentam apenas as golfadas, sem evidências de DRGE, sejam mantidas no berço deitadas sobre as costas e sem elevação da cabeceira do berço ou uso de qualquer artifício para manter a cabeça mais alta que o corpo. É importante não exercer qualquer tipo de pressão no abdome.

O que o médico faz quando a criança golfa?

Vocês devem ter percebido que é essencial separar as que golfam e não tem doença das que golfam e tem a a doença denominada DRGE. Os médicos então tem que buscar dados que informam ou não a presença de malefícios causados pelas golfadas. Eles revisam alimentação, conferem o ganho de peso e examinam as crianças. Na maioria das vezes, nada é encontrado, os pediatras orientam sobre a alimentação e sobre outros cuidados e dizem às mães que é necessário observar o andamento do processo. Assim, com frequência, há necessidade de várias entrevistas com a família e de vários contatos com a criança para que uma conduta mais precisa seja adotada. Alguns exames e a consulta com o gastroenterologista de criança são indicados para certos casos.

O que fazer para reduzir as golfadas?

Alguns cuidados são essenciais: oferecer leite materno, alimentar com boa técnica quando a mamadeira for usada (bico e posição adequados que impeçam a deglutição de grande quantidade de ar), não forçar a ingestão de alimentos, não “balançar” a criança após a alimentação, colocar para arrotar, em posição ereta, após a alimentação, oferecer, nos “grandes golfadores”, o alimento em menores volumes e com mais frequência, não usar fraldas apertadas, evitar manuseio excessivo, sobretudo na troca de fraldas e após a alimentação.

As fórmulas anti-refluxo ajudam?

Essas fórmulas imitam o dito popular de que os leites “engrossados” diminuem as golfadas. A indústria alimentícia adiciona ao leite determinados amidos, gomas, farinhas, tornando o leite mais espesso. Entretanto, os estudos científicos não mostram vantagens desses leites para as “crianças que golfam e são felizes”. Inclusive, algums sociedades internacionais de pediatria, alertam que esses leites podem acarrtear prejuízos nutricionais às crianças por serem habitualmente hipercalóricos, apresentarem elevada osmolaridade e diminuirem a absorção de alguns nutrientes como o zinco, o ferro e o cálcio. Além disso, tem um custo elevado. Por tudo isso não são indicados. Registra-se, mais uma vez, o uso da propaganda enganosa pela indústria de alimentação infantil.

O médico pode informar que não há DRGE e mudar de opinião?

Foi dito que que existem situações intermediárias em que a equipe de saúde fica com dúvidas sobre a melhor conduta. Nessas condições a equipe precisa acompanhar o paciente por algum tempo, precisa avaliar repetidas vezes, para definir se há ou não a DRGE. Por exemplo, é necessário que o profissional siga a criança por algumas semanas para verificar se o aumento de peso é satisfatório ou não, ou se surgem dados que indiquem doença. Então vocês percebem que mudar do médico a cada mês e não dar sequência dificulta a avaliação.

A DRGE é comum?

Não é incomum. Crianças que golfam e não são doentes são mais numerosas do que as portadoras de DRGE. Assim entre os “golfadores”, que são muitos, os médicos têm que ter critério e cuidado para definir os que portam a DRGE.

A DRGE é observada apenas nas criancinhas?

A DRGE ocorre em todas as faixas etárias da infância e até os adultos podem ter a doença. As regurgitações, porém, só são consideradas fisiológicas até os 18 meses. A partir daí é mais provável que a persistência de regurgitações já caracterize a DRGE. Nas crianças maiores, é mais comum se observar queixas típicas dos adultos como azia, sensação de dor ou queimor no tórax, sensação de retorno do alimento que não se exterioriza, e tosse.

A hereditariedade é importante na DRGE?

A DRGE pode ter um caráter hereditário. É comum que uma criança filha de pais com a doença bem estabelecida tenha o problema. Porém, à semelhança de outras heranças genéticas, isso não é obrigatório.

Quais os sintomas da DRGE?

Ocorrem prejuízo geral como do ganho de peso (por perda de parte do alimento) e irritabilidade, sintomas digestivos (queimor retroesternal ou azia, dor retroesternal e as próprias regurgitações) e respiratórios por contato do conteúdo gástrico ácido com o esôfago e com órgãos das vias aéreas (tosse, otite, faringite, sinusite, sintomas asmáticos, dentre outros).

Assim os sintomas são variados e devem ser investigados toda criança com choro contínuo, irritabilidade, sono inquieto, recusa alimentar, perda ou dificuldade de ganhar peso; sangue ou resíduos tipo “borra de café” no material eliminado; perda de sangue nas fezes (demonstrada por exame especial) e anemia causada por esta perda sanguínea e uma grande variedade de fenômenos respiratórios como os citados.

Até asma?

Há casos muito difíceis de asma que podem ser explicados pela aspiração para a árvore respiratória do material gástrico. Não é fácil estabelecer quem começou primeiro, pois o refluxo gastroesofágico pode causar quadro que se assemelha à asma e as crises asmáticas podem produzir refluxo.

As golfadas e a DRGE provocam crises de sufocação?

Recomendamos que todos leiam o capítulo sobre Morte súbita ou Morte no berço. As ocorrências de “sufocação” ou de apneia (parada da respiração) que muitas criancinhas apresentam durante ou após a alimentação, ou mesmo em outras fases do dia, chamados pelos médicos de episódios de quase morte súbita podem ter relação com as “golfadas” e com a DRGE.

A explicação para a DRGE é a mesma para as golfadas?

A maior parte das crianças com DRGE não porta problemas especiais. Pode-se dizer que a DRGE decorre de mecanismos iguais aos que ocorrem nas crianças “golfadoras felizes”, sendo que os mesmos acontecem de forma mais exacerbada. Neste caso, a DRGE é dita primária. Mas ela pode ser secundária a uma anormalidade anatômica, como a estenose hipertrófica do piloro, a uma anormalidade de motilidade do estômago, como o retardo de esvaziamento gástrico, e também pode decorrer de uma reação anormal a alimentos, como na alergia a proteína do leite de vaca, entre outros. É obrigatório que os pacientes com essa doença sejam criteriosamente avaliados e que sejam solicitados exames para esclarecimento.

Então a alergia ao leite de vaca pode causar DRGE?

Pode. A substituição da proteína inteira do leite de vaca pela mesma proteína parcial ou extensamente hidrolisada ou até por outra (leite de soja) é um dos tratamentos para alguns casos de DRGE.

O que o médico faz quando há a possibilidade de DRGE?

Os portadores de DRGE têm orientação diferente da fornecida para os simples golfadores. Apenas o médico tem condições de separar os que precisam dos que não precisam conduta especial. Ultrassom do abdome com pesquisa do refluxo gastroesofágico e exame do piloro, raio-x contrastado do esôfago, estômago e duodeno, raio-x do tórax, exame com radioisótopos para demonstrar o refluxo e avaliar o esvaziamento gástrico, o estudo da acidez do esôfago (pHmetria) para demonstrar a presença do refluxo do material do estômago e a endoscopia com biópsia são importantes quando bem indicados. Algumas vezes, há necessidade de outras avaliações (exemplos: pesquisa de sangue nas fezes, exames para demonstrar alergia à proteína do leite de vaca, hemograma, exames para asma e laringoscopia).

Quais as medidas a adotar para os portadoes da DRGE?

São de três tipos as providências a serem tomadas:

Dietéticas: o leite materno deve ser mantido. Para os que não recebem leite materno, precisam ser avaliados quanto a necessidade de formulas especiais se há suspeita de alergia a proteína do leite de vaca. É necessário dar o alimento com paciência e cuidado, tento atenção para evitar hiperalimentacão. Alimentos que devem ser evitados: cítricos, refrigerantes, chocolate, açúcares concentrados (balas, doces, etc), chás, tomate, café, alimentos gordurosos, enlatados, embutidos (como linguiças, salames, etc.), frituras e condimentos.

Posturais: após tomar o alimento, as crianças devem ser mantidas eretas, no colo da mãe por cerca de 30 minutos. Não devem ficar curvadas, comprimindo o abdome. Até a troca de fraldas e outras vestes após a alimentação deve ser evitada. Se necessário, trocar com a criança em pé. Nos intervalos das refeições, na cama, as crianças devem ser mantidas em uma posição que dificulte o refluxo.

Medicamentosas: há alguns remédios que parecem auxiliar. Quando as duas medidas anteriores são ineficazes, pode ser necessária a indicação de drogas. Mais comumente são usadas drogas para diminuir a produção ácida pelo estômago e ocasionalmente drogas que tentam melhorar a motilidade do esôfago e estômago.

E o bebê conforto?

O bebê conforto, além de quente e desconfortável, aumenta a pressão dentro do abdome o que pode até agravar o refluxo. Não é recomendado.

Quando a cirurgia está indicada?

A cirurgia é raramente indicada. Deve ser pensada apenas quando a DRGE estiver causando importante prejuízo à saúde e não houver resposta ao tratamento clínico e com os potentes medicamentos hoje disponíveis.

Há risco de a doença da criança persistir até a vida adulta?

Alguns portadores de DRGE deverão ser seguidos por muito tempo, ou até por toda a vida, face às alterações esofágicas apresentadas. O médico deve ter muito cuidado ao definir os critérios de cura numa criança com DRGE. Se ele dá alta ao cliente, diz que ele está curado, e o esôfago continua a ser agredido pelas secreções do estômago, poderão surgir dificuldades muito lá na frente.

Existe algum risco especial?

Quando a agressão ao esôfago for muito intensa e prolongada, há o risco de aparecimento a longo prazo de células pré-cancerosas na parte terminal do órgão.

23.2.3Relato de pais e equipe médica

I - Relato (2016)

“Nosso filho, que hoje tem 19 anos, foi levado a um pediatra quando tinha 1 ano e 4 meses de idade para avaliação. Nós o achávamos pequeno e ele havia apresentado alguns episódios de “sufocação”. Além disso, respirava muito mal, de boca aberta e roncava. Como nós, pai e mãe, somos ‘grandes’, estranhávamos o fato de o garoto ser ‘pequeno’. O pediatra pensou que havia a possibilidade de refluxo gastroesofágico e fez exames, inclusive a endoscopia e a biópsia que mostraram graves alterações no esôfago. Ele sempre apresentava vômitos após alimentação e náuseas, bem como dava sinais de sempre estar com um certo desconforto. O pediatra nos explicou que esses são sintomas que ocorrem na doença esofagiana.

Consultamos uma especialista em gastroenterologia de crianças e logo o garoto foi medicado para a esofagite e o refluxo. Foi colocado para dormir com a cabeça elevada e foram introduzidas várias modificações na alimentação. Como também apresentava problema de adenoides e de ouvidos, fez cirurgia nos tímpanos e foi adenoidectomizado.

Nessa época, viajamos a São Paulo para realizar avaliação especializada, da função do esôfago que nada resultou de prático.

Aos 2 anos de idade, o pediatra, o gastroenterologista e o cirurgião de crianças resolveram que o quadro esofagiano era grave e o garoto foi submetido à primeira cirurgia contra o refluxo. Isso foi feito. Ele continuou sem ganhar peso da forma como nós e a equipe assistencial esperávamos.

Os médicos continuaram monitorando o quadro esofagiano com endoscopias e biópsias que sempre mostravam alterações. Continuou sempre, por longos períodos, com medicação contra a inflamação do esôfago. Face à persistência dos dados de doença esofagiana, foi reoperado quando tinha 6 anos e 7 meses de idade. Três meses após essa segunda operação, continuava com refluxo para o esôfago e também apresentou úlcera no duodeno. Continuou sendo medicado e alguns exames (como o estudo da acidez do esôfago foi normal) e passou tempos sem sintomas do estômago e do esôfago, o que animava os médicos. O seguimento com o gastroenterologista de criança era metódico, contínuo, rigoroso.

O ganho de peso continuou, durante todo o seguimento, sem modificações. Isso é, não ganhava peso de forma satisfatória.

As avaliações endoscópicas, após a segunda cirurgia, continuaram mostrando sinais de refluxo e as biópsias persistiram evidenciando sinais de inflamação, e ocorreu transformação das células normais do esôfago e células anormais (esôfago de Barrett). Os médicos nos disseram que isso era um sinal importante.

Quando ele tinha 12 anos e 7 meses de idade, face à manutenção dos dados de doença esofagiana, levamos o rapaz à Itália, para ser avaliado por um médico alemão estudioso do refluxo gastroesofágico. Esse especialista indicou uma terceira cirurgia que foi realizada no Recife, quando o rapaz tinha quase 13 anos de idade, pelo mesmo médico alemão.

Hoje, seis anos após a última cirurgia, o menino não apresenta sinais clínicos da doença esofágica, mas estamos seguros de que temos que manter o acompanhamento por longo tempo.”

II - Comentários da equipe médica

O relato é de um caso muito bem caracterizado de DRGE. Um dos profissionais que assina este capítulo participou do primeiro exame endoscópico do garoto. E ficou marcado neste profissional a gravidade das lesões esofágicas evicenciadas. Desde a porção superior do órgão foram evidencadas lesões esbranquiçadas que caracterizavam uma grave esofagite causada pelo refluxo gastroesofágico. Após este relato, informamos as informações gerais sobre o problema do refluxo ácido do estômago para o esôfago apresentadas aqui não substituem a avaliação médica criteriosa.

23.3Estomatites: gengivoestomatite herpética, estomatite aftosa, doença mão-pé-boca, sapinho ou candidíase oral

Por Andreza Xavier de Brito, Carla Virgínia Lobato, Carlos Gonçalves de Oliveira, Crystiane Maria do Nascimento Rocha, João Guilherme Bezerra Alves, Maria Helena Soares de Barros Hulak, Otelo Schwambach Ferreira e Roberta Cardoso de Siqueira

23.3.1Guia prático

• Embora pareça problema do estômago, estomatite significa inflamação do revestimento interno da boca, a mucosa oral.
• É usualmente doença infecciosa por vírus ou por fungos. Várias enfermidades outras podem causar lesões que lembram a estomatite infecciosa comum.
• A estomatite e outras doenças causadas por fungos, habitualmente a Candida albicans, são consequências usuais do uso de antibióticos. Mais um motivo para evitar o uso abusivo desses produtos.
• Junto com o acometimento da mucosa oral, sobretudo marcado pela presença da afta, as gengivas também são afetadas e o quadro é rotulado de gengivoestomatite. A mais comum é a herpética.
• Um detalhe do diagnóstico é o contato com pessoa com doença parecida.
• Quadros isolados são usuais e não tem significado especial. Os quadros repetidos são importantes e podem significar situação especial como doença de base imunológica ou de outra ordem.

23.3.2Conversando...

O que é afta?

Afta é úlcera na mucosa da boca e é a lesão típica das estomatites. Junto com vermelhidão, inchaço e vesículas (bolhinhas com diminutas coleções e líquido no interior), na mucosa bucal, compõem o quadro geral da estomatite. Pode haver uma ou dezenas de aftas. É lesão dolorosa e quanto maior o número, maior o sofrimento e as dificuldade durante a alimentação. Frequentemente ocorre inflamação da gengiva que fica inchada, dolorosa e com tendência ao sangramento. A superfície da língua também pode ser acometida.

O que é a estomatite herpética?

Habitualmente gengivoestomatite é a doença mais importante desse grupo e a que causa mais transtorno ao paciente. Habitualmente, produz febre muito alta, decaimento geral, numerosas aftas na mucosa oral, inflamação nas gengivas, muita dor e dificuldade de ingerir alimentos. Desidratação e necessidade de hospitalização ocorrem em alguns casos. O acometimento das gengivas é muito marcante e elas ficam inchadas, dolorosas e até sangram.

O que causa essa doença? Como é adquirida?

É uma doença infecciosa causada pelo vírus do herpes simples que é altamente transmissível da pessoa doente para a sã. É adquirida após contato com portador de uma das doenças causadas pelo vírus (estomatite, conjuntivite ou afta herpética isolada). Espera-se que toda criança, nos primeiros anos, tenha a infecção pelo vírus do herpes simples. Cerca de 90% dos adultos carregam consigo, por muitos anos, esse vírus.

Como é isso? Não entendemos!

A maior parte dos que tem o primeiro contato com o vírus do herpes simples tem uma infecção sem sintomas. Assim 90% dos adultos já tiveram contato com o vírus e não sabem informar sobre isso. Ficam protegidos e não terão a doença ao longo da vida. Mas algumas crianças, por razões desconhecidas, desenvolvem a doença com sintomas marcantes. Nos dois casos, o vírus continua a se multi-plicar lentamente no corpo por muitos anos. Assim, 15-20% das pessoas apresentam, vez ou outra, sobretudo quando sujeitas a certas situações, alguns sinais e sintomas da infecção. O quadro mais típico é o herpes labial ou bucal. Ocorre ainda o genital.

Como a doença se apresenta?

A criança acometida está entre 2 e 5 anos. A doença se caracteriza por: febre alta por 4-7 dias; irritabilidade, choro, insônia; muita salivação; intensa dificuldade de comer; pequenas bolhinhas com conteúdo líquido na mucosa bucal, que logo se transformam em aftas distribuídas por toda a superfície da mucosa; a dor é tão forte que dificulta inclusive o exame médico; inchaço e sangramento gengival; mau cheiro na boca. As lesões da boca são curadas ao redor do décimo dia. A dor dura em torno de 5-7 dias. A primeira semana é difícil para os familiares e para os médicos que dispõem de poucos recursos para combater o problema.

Como é o diagóstico?

É clínico e o quadro é típico que até pelo telefone o médico pode definir a conduta. Mas é importante que a criança seja examinada para que seja traçado um programa de ajuda na fase mais crítica do quadro.

E o tratamento?

Existe remédio que age contra o vírus. Usado no início, parece reduzir o número de lesões e abreviar o curso da enfermidade. A maior parte da criançada é diagnosticada no terceiro ou quarto dia de doença, quando a droga antiviral não ajuda. Os doentes são tratados para enfrentar os seis ou mais dias de dor, já que a infecção se cura espontaneamente. Os médicos habitualmente:

• Esclarecem os familiares sobre o curso da enfermidade que, na maior parte das vezes, é superada em casa, sem maiores transtornos.
• Informam que os antibióticos não ajudam e podem até agravar o quadro.
• Receitam antifebris e medidas gerais de conforto. Prescrevem anestésicos locais, para uso na mucosa, que podem reduzir a dor. Têm que ser usados com receita e controle médico, do contrário, podem ser maléficos.
• Evitam os remédios com cortisona que podem agravar o quadro.
• Orientam como higienizar a boca o que não é fácil: bochechos, gargarejos, limpeza da cavidade oral por qualquer método são úteis, mas difíceis de serem feitos numa criança de 3-4 anos de idade e que está sofrendo. Solução de bicarbonato de sódio ou de ácido bórico, leite de magnésia e outros produtos têm sido usados de forma empírica na mucosa afetada. Os médicos devem debater o tema com cuidado e recomendar: o que se conseguir, do jeito que conseguir, com a maior delicadeza, será útil; não forçar, não traumatizar, não gerar sofrimento, pois tudo isso prejudica, não ajuda.
• Recomendam ainda que os familiares alimentem as crianças da melhor forma possível, do melhor jeito possível, com os alimentos aceitos. As crianças terão grande dificuldade de mastigar ou simplesmente de ingerir alimentos, mesmo líquidos e pastosos por alguns dias. Sorvetes, “brigadeiro”, bolos, doces, balas, bombom, chocolate e tudo o que é quase proibido em outras épocas, nessa fase pode ser liberado. Alimentos líquidos ou pastosos, não ácidos, resfriados ou gelados, podem ser mais bem aceitos.
• Avaliam repetidamente a criança, a cada dois dias, por exemplo, para rever hidratação e quadro geral.

É importante separar a criança doente das outras?

A criança doente deve ser afastada da escolinha. Qualquer pessoa que está com o quadro do herpes labial não deve ter contato próximo com as crianças. Isso é difícil de ser praticado. O prazo de afastamento da escolinha é de 7-10 dias.

O que é o herpes recidivante?

Mais ou menos 20% das pessoas têm o herpes recidivante nos lábios e tecidos ao redor da boca ou na mucosa oral. As lesões acontecem em situações de estresse, menstruação, exposição intensa à luz solar, ao frio e ao vento. Ocorrem mais após manipulação dental. As lesões labiais acontecem no encontro da parte vermelha dos lábios com a pele perioral. Tanto no lábio como na mucosa, o quadro sempre começa pela fase vesicular para depois aparecerem as úlceras. A dor é marcante. O quadro se estende por sete a dez dias e pode ocorrer muitas vezes na mesma pessoa. O tratamento é com o medicamento antiviral embora seja discutível a sua ação benéfica. O corticoide local não é indicado e pode ser maléfico. Várias pomadas e cremes para uso local têm sido recomendados, mas nada está cientificamente comprovado.

Esse vírus pode acometer outros locais do corpo?

Os vários tipos de vírus podem causar muitas doenças. Nos olhos, produzem uma doença grave que requer consulta urgente. A doença pode causar cegueira. É complicação da infecção da boca. Nos genitais, produzem uma vulvovaginite que é causada por um dos tipos de vírus do herpes simples. Na genitália pode acontecer o quadro repetitivo. Também existe uma infecção grave do sistema nervoso. Há quadro dermatológico causado pelo citado vírus.

Existe vacina contra esse vírus?

Não existe.

O que é estomatite aftosa? É diferente da herpética?

É diferente. É recorrente e uma forma comum de afta. Ocorre várias vezes no indivíduo de qualquer idade, mas, sobretudo, naqueles com mais de 10 anos. Predomina nas mulheres.

Como é a doença?

A origem não é bem conhecida. Parece haver tendência familiar. Não é transmissível de uma pessoa para outra. A afta pode ocorrer após uma agressão como manipulação pelo dentista ou por uma escovação feita de forma inadequada. Também pode acontecer quando o indivíduo morde a língua ou a mucosa da bochecha. Dificuldades emocionais, menstruação e outros fatores também podem disparar o processo. Doenças virais também precipitam o aparecimento da lesão. As úlceras ocorrem na superfície interna das bochechas e dos lábios, por baixo da língua, no véu palatino e na base da gengiva. Assim, ocorre em vários locais e isso diferencia essa doença da estomatite herpética. É afebril e após a existência de um ponto vermelho, sem aparecimento da vesícula, surge a úlcera que pode ser pequena, de um a dois milímetros, ou grande, mais de um centímetro de diâmetro. A lesão é dolorosa e pode ser isolada ou múltipla. Algumas vezes, surge febre baixa e mal-estar geral e os gânglios cervicais podem estar aumentados.

É preciso ir ao médico?

As famílias habitualmente não vão ao médico, sobretudo se é sabido que determinada pessoa apresenta, vez ou outra, o problema. Mas existem doenças (eritema multiforme, pênfico, distúrbios imunológicos) que podem se apresentar com lesão muito parecida, na mucosa oral. Portanto, é sempre bom manter uma postura de desconfiança e consultar um profissional quando preciso.

Como é o tratamento?

Não existe tratamento específico. Tocar a lesão com cotonete embebido em água oxigenada (uma parte) diluída em água (uma parte) e em seguida tocar a úlcera com leite de magnésia, quatro a seis vezes ao dia, é conduta caseira. A dor decresce em três a quatro dias e a cura total ocorre em dez ou mais dias.

Interessante o nome doença mão-pé-boca!

Esta terminologia define exatamente os aspectos mais característicos desse quadro: lesões na mucosa bucal e na pele das mãos e dos pés. É causada por um ou mais vírus e predomina nas crianças de menos de 5 anos, sobretudo se frequentam creches ou escolinhas. A enfermidade é menos intensa que a estomatite herpética. A febre é menor e pode até inexistir. As lesões da boca, pequenos pontos avermelhados na língua e na mucosa bucal ou nas gengivas que se transformam em vesículas e rapidamente em pequenas aftas dolorosas, não perturbam tanto a vida do doente. A alimentação é dificultada, mas não tanto como na doença herpética. Surgem lesões nas mãos (dedos e na palma), nos pés (dedos e na planta) e até nas nádegas. São pontos vermelhos que rapidamente mudam para vesículas. Nas nádegas, as lesões permanecem apenas como os pontos avermelhados. As lesões não são pruriginosas. O quadro cutâneo lembra a catapora ou varicela, mas as lesões não incomodam, não coçam. As lesões da catapora coçam, causam desconforto na pele. Todos os aspectos da doença cedem em 5-7 dias.

Como é o diagnóstico e o tratamento?

O diagnóstico é clínico. As manifestações são típicas. O tratamento é feito com as mesmas medidas recomendadas para a estomatite herpética sendo que as dirigidas para as lesões bucais podem ser mais simples.

A criança com a doença deve ser afastada da escolinha?

É prudente, para proteger as outras crianças.

O que é o “sapinho”? Por que é tão comum? Como surge?

“Sapinho” é a infecção da mucosa da boca produzida pela Candida. Ocorre mais na criança novinha. Vários fatores contribuem para isso: parto vaginal, convívio com pessoas doentes (infecções ungueais), utensílios alimentares precariamente higienizados, uso de antibióticos ou de corticoides como os usados para a asma.

Como o fungo do sapinho chega ao nosso corpo?

Nós convivemos com micro-organismos valiosos para a saúde. Na pele, conduto auditivo, fossas nasais, garganta, parte das vias aéreas e do tubo digestivo e genitália externa vivem “companheiros” que nos ajudam a viver. Eles nos protegem contra a invasão de micróbios estranhos e produzem nutrientes importantes para nós. Após o nascimento, toda criança tem contato com grande número de germes que passarão a constituir a flora normal. Muitas doenças são produzidas pela ação indevida, pretensamente terapêutica, que atingem os micro-organismos amigos. O fungo do “sapinho” é parte da flora normal e o seu achado não causa surpresa em vários locais no corpo. A Candida albicans habita principalmente o tubo digestivo e a genitália externa. Por toda a vida nos acompanha. A doença é denominada candidíase ou monilíase oral, o popular sapinho.

E o fungo amigo causa doença? O que ocorre?

O que transforma o fungo em inimigo é a quebra de algumas regras da boa convivência entre o corpo que o hospeda e o fungo. Os antibióticos, os corticosteroides e algumas doenças graves rompem as regras. Mas a mais frequentemente regra rota é a da boa higiene. O que ocorre é mais ou menos o seguinte:

• O fungo existe e se multiplica normalmente, quieto, em equilíbrio, em alguns locais do corpo.
• Alguma transgressão higiênica, como o uso inapropriado de fraldas, ou a falta, ou o excesso de limpeza “irrita” a pele.
• A pele irritada favorece a multiplicação excessiva do fungo.
• Surge a dermatite por Candida.

Esse exemplo da pele se aplica aos genitais e à boca, os mais comuns locais da doença. Outro exemplo:

• O fungo existe e se multiplica normalmente no intestino, tranquilo, em equilíbrio.
• O uso do antibiótico e a rotura dos mecanismos imunes (AIDS, leucemia), desequilibram a flora e favorecem o crescimento desordenado do fungo.
• Surge diarreia ou outras doenças, até meningites, causadas pela Candida.

Como é o “sapinho”?

O “sapinho” se manifesta com pequenas plaquinhas brancas e aderentes na mucosa da boca e na língua. Não causa febre. Parece que alguns nenezinhos ficam incomodados. A presença de coágulos de leite na mucosa bucal pode ser confundida com o “sapinho”. No entanto, esses coágulos podem ser facilmente removidos. Os médicos devem examinar as crianças e existem exames para definir o diagnóstico.

E como tratar?

Quando o quadro é leve, com poucas lesões, o tratamento é feito com solução de água com bicarbonato de sódio. Basta colocar uma pitadinha, menos que uma colher das de café, do bicarbonato em uma xícara cheia com água fervida e limpar delicadamente a boca do bebê com uma gaze embebida na solução, 4-6 vezes ao dia. Após 7 ou mais dias, o quadro cede. Não se deve tentar remover as plaquinhas. Causa desconforto e pode sangrar. Os médicos receitam antifúngicos (nistatina e outros) quando houver indicação especial.

Existem outros remédios usados para o “sapinho”?

É hábito popular usar a violeta de genciana e outros produtos (mel rosado e o mel rosado boratado). A medicina não os recomenda.

Tem que esterilizar a mamadeira da criança com “sapinho”?

Quando a criança novinha não tem a felicidade de ser amamentada ao peito, os utensílios usados na alimentação devem ser bem esterilizados. Alguns pediatras recomendam que, após a lavagem e a fervura, as mamadeiras, os bicos e os demais utensílios usados na alimentação sejam imersos em solução de água com bicarbonato (uma colher das de chá para um litro de água fervida), durante o tratamento das crianças que estão com “sapinho”.

É importante cuidar do asseio do peito das mães?

O tratamento da mama materna faz parte do tratamento em alguns casos de candidíase oral. Também os médicos devem perguntar sobre infecções de unha ou de outros locais do corpo.

Existem outras doenças produzidas pelo fungo?

Existem. As doenças da pele da unha e da genitália (vulvovaginite e postite) são comuns. São abordadas em outros capítulos deste livro: Genitais externos e Problemas de pele. Existe ainda a doença intestinal causada pelo fungo. O intestino é a principal moradia do micróbio no nosso corpo. Aí existe normalmente, em todos nós, e não faz mal. Algumas vezes, por exemplo, quando há uso abusivo de antibióticos ou em outras situações em que há queda da resistência orgânica, o fundo cresce excessivamente e produz diarreia importante. Vulvovaginite (doença da genitália externa feminina), a postite (doença da genitália externa masculina) e várias outras doenças, até meningites, podem ser causadas pelo fungo.

Deve-se evitar as babás que apresentam micoses nas unhas?

Não. Como falamos antes, todas as crianças, de um jeito ou de outro, vão ter contato com o fungo do “sapinho” e não há razão para uma atitude de “neura” de tudo evitar, pois tudo faz mal, tudo é perigoso. Evidentemente, as pessoas com micoses ungueais devem ser tratadas e as babás que têm muito contato com as crianças e apresentam o problema devem obedecer a alguns princípios básicos de higiene como fazer um curativo oclusivo na unha doente. Repetimos que o mais importante é tratar a doença e acreditamos que as babás qualificadas não devem ser dispensadas devido as micoses das unhas.

Resumindo, como evitar o “sapinho”?

A amamentação é importante. Higiene é essencial: mãos lavadas e esterilização dos utensílios alimentares. Nutrição adequada é sempre importante. Os doentes com candidíase devem ser tratados. Existem medidas específicas para os indivíduos com enfermidades debilitantes (câncer, AIDS). Após usar o corticoide inalado para controle da asma fazer bochechos e gargarejos para retirar o excesso do remédio e assim evitar a candidíase.

Ressaltamos que as noções expostas não substituem a consulta médica. Assim, leiam o texto, revisem o assunto na Internet e em outros livros, mas consultem os pediatras assistentes.

23.4Vômito, diarreia aguda, desidratação

Por Gisélia Alves Pontes da Silva, Jailson de Barros Correia, Otelo Schwambach Ferreira e Sebastião Tenório da Silva

23.4.1Guia prático

Observar que é:

1. Importante a avaliação médica da criança com quadro importante: febre alta, vômitos frequentes e diarreia intensa, decaimento significativo, apatia intensa, má impressão geral. O quadro é sempre mais grave em menores de 1 ano.
2. Valioso conhecer os sinais de desidratação: abatimento significativo, pouca urina, mucosa oral seca, fontanela baixa (nos menores de um ano).
3. Deve ser mantida a alimentação para a que não vomita. E deve ser mudada a alimentação na que vomita. Essencial nunca parar o leite materno, em qualquer situação.
4. Fundamental observar a hidratação. Nas diarreias leves, oferecer mais água, água de coco, chás, refrescos de frutas. Nas intensas, com grande perda de água pelas fezes, ofertar a solução hidratante (soro oral do posto ou o das farmácias).
5. É essencial a hidratação oral. É eficiente. A criança desidratada tem alta chance de se recuperar com esse método, sem hidratação venosa. Mas cabe ao médico orientar o tratamento para a criança desidratada.
6. Importante oferecer o volume da solução de acordo com a intensidade da diarreia. Quadro mais grave, maior oferta da solução, dia e noite.
7. Fundamental a emissão de urina que é o melhor sinal de que a hidratação está funcionando. Os dados gerais (atividade, alegria) também ajudam a mostrar que o problema está sendo superado.
8. Essencial saber que a flora intestinal normal, a própria diarreia e os outros mecanismos normais de defesa do intestino usualmente curam a diarreia aguda em 4-7 dias sem antibióticos ou qualquer outra medicação.
9. De extremo valor manter o leite materno como medida básica para evitar a diarreia aguda nas crianças de menos de um ano de idade. Boa higiene alimentar, esterilização adequada das mamadeiras e dos outros utensílios usados na alimentação, lavagem das mãos e outras medidas, também são importantes.

23.4.2Conversando...

O tubo digestivo dispõe de maravilhosos recursos de proteção contra as agressões do meio exterior. A relação com o que nos cerca oferece riscos ao corpo e muitos dos perigos chegam via ingestão de diferentes produtos, alimentos ou não. Vômito e diarreia são importantes meios de defesa e a resposta às agressões antes citadas.

Vômito — Na ingestão de tóxicos (folha de uma planta, vários produtos químicos, remédios e outros) o corpo reage com vômitos para eliminar o agressor. O excesso de alimentos produz vômitos como arma de defesa. As infecções por vírus, bactérias e parasitos e a ingestão de toxinas produzem vômitos cujo propósito é eliminar o agente que produz a doença. Assim, vômito, usualmente, é mecanismo de proteção e sinal de problema que deve ser descoberto. Problema que pode estar em outro setor do corpo e não no tubo digestivo. Pode estar no sistema nervoso ou nas vias urinárias e pode até ser psicológico.

Diarreia — É habitualmente mecanismo de “limpeza” do intestino agredido por vários agentes infecciosos, toxinas, medicamentos e outros fatores. A forma usual na criança é a aguda, que dura até 14 dias. A que dura mais tempo, a crônica, não será objeto desse estudo.

Outros — Os dois mecanismos citados são auxiliados pela flora intestinal e por vários mecanismos imunológicos. A soma de mecanismos protege o tubo intestinal e, consequentemente, o corpo humano contra a maior parte das agressões. São tão eficientes que a maior parte das agressões nem chegam a se exteriorizar como doença.

Assim a diarreia deve ser tolerada como mecanismo de defesa e é maléfico o uso de remédios para reduzir o número de evacuações. Esses medicamentos potencialmente agravam o quadro. Os antibióticos também não devem ser usados, a não ser em casos excepcionais. Eles prejudicam a sagrada flora intestinal e também podem agravar o problema.

A consequência principal dos vômitos frequentes e da diarreia aguda é a perda fecal de água, sais e de outros elementos químicos corporais, que pode ser importante e causar a desidratação. Assim a prevenção da desidratação é o objetivo principal dos cuidadores e do pessoal da saúde quando está sendo cuidada a criança com estes sintomas. Comecemos a debater sobre o vômito.

Por que a criança vomita com frequência?

As doenças que causam vomito são frequentes na criança. Uma tem experiência dolorosa e vomita. Outra tem febre e vomita. Há criança que viaja de carro e vomita. Há a que experimenta um novo alimento e vomita. Forçada a ingerir um remédio, vomita. A outra que aceita bem o remédio, vomita. Outra tosse e vomita. Todas essas situações são comuns nos primeiros anos. É comum haver vários motivos que expliquem os vômitos na mesma criança: vômito pela doença febril e pelo remédio para a febre.

O vômito faz muito mal?

Frequentemente, o vômito é benéfico. Muitas vezes, ocorre para eliminar do estômago material estranho, perigoso: planta tóxica, alimento contaminado por bactérias ou toxinas, medicamento tomado em grande quantidade, vários tipos de substâncias perigosas, por exemplo. Pode ter outro benefício: alertar para o diagnóstico de um tumor cerebral. Mas pode ser maléfico.

Quais são os malefícios do vômito?

O vômito esporádico causa pouco transtorno. Mas o fato precisa ser relatado ao pediatra, pois pode implicar no diagnóstico de uma condição importante. O frequente, principalmente se acompanhado de diarreia, febre, falta de ar, convulsão, sonolência e outros dados, pode significar problema de maior gravidade, ocasionar a desidratação e prejudicar a nutrição. Sempre os malefícios serão reduzidos se as causas forem descobertas e tratadas.

Mas o que realmente causa vômito na criança?

É grande a lista de causas:

Digestivas: infecções, parasitoses, apendicite, hepatite, ingestão de alimentos contaminados, defeitos da formação do tubo intestinal, problemas com as enzimas digestivas, refluxo gastroesofágico, erros e excessos alimentares, entre outros.

Respiratórias: amigdalite e outras infecções, pneumonia, asma e coqueluche.

Infecciosas: catapora, roséola, mononucleose infecciosa, otite média, infecção urinária e outras.

Intolerância e intoxicação: por medicamentos ou por outras substâncias, como antibióticos, querosene, plantas, toxinas alimentares e outros produtos.

Neurológicas: meningites, trauma, tumores e outros problemas.

Outras: enxaqueca, movimento do carro, emocional etc.

Nas crianças novinhas as causas são distintas das observadas nas das outras idades. Nelas, são frequentes os defeitos congênitos do tubo digestivo, a estenose hipertrófica do piloro (obstrução entre o estômago e o duodeno) e alguns outros problemas especiais.

O que os médicos fazem?

A tarefa principal dos médicos é buscar a causa. Eles conversam com os familiares, examinam o paciente, solicitam exames (fezes, urina, sangue, de imagem — raio-x, tomografia, ultrassonografia, entre outros) e ouvem outros colegas (gastroenterologista de criança, por exemplo) até que o diagnóstico seja definido. Algumas vezes, o diagnóstico é difícil e eles necessitam de algum tempo para isso. Os médicos avaliam também os prejuízos causados e adotam medidas específicas.

Como saber se o vômito significa algo importante?

Devem ser levadas logo ao médico a criança que apresenta: vários episódios de vômitos em pouco tempo; sangue ou algo estranho no material eliminado; vômitos associados a dor abdominal intensa, convulsão, dor de cabeça e tontura; sinais de doença importante como astenia, desinteresse, febre alta; vômitos após trauma na cabeça; vômitos e decaimento geral, redução da eliminação de urina e da saliva, olhos fundos, palidez e tristeza (desidratação); vômitos que existem há algum tempo sem explicação definitiva.

E os vômitos que surgem após a tosse?

Eles são usualmente benéficos, pois a criança elimina grande quantidade de secreção respiratória quando tossem e vomitam. Dar remédio para o vômito, nessa situação, é um erro. Os médicos devem tratar a doença que produz a tosse.

O que fazer se os vômitos ocorrem após o uso dos remédios?

Há remédios que produzem reação gástrica. Alguns podem ser repetidos logo após o vômito (as penicilinas, por exemplo). Outros não (os produtos para convulsão, por exemplo). O sabor, a consistência, o modo de dar e a pessoa que dá e outros fatores podem aumentar a possibilidade do vômito. Existem alternativas para a criança que não aceita a medicação oral.

O que não devemos fazer?

Vocês não devem usar remédios sem orientação médica — os produtos são potencialmente tóxicos; dar antifebris ou antibióticos ou outra medicação por via oral durante a fase em que a criança está vomitando; o assunto deve ser revisto com o médico; ficar em casa, quando há sinais de uma situação importante.

E o que devemos fazer?

Ajudar a descobrir a causa; examinar o material vomitado (restos de plantas, algum cheiro especial); procurar dados de infecção intestinal, ingestão de tóxicos, de alimentos contaminados, de plantas ou de qualquer outro produto; avaliar se o vômito pode ser devido ao antibiótico ou outro remédio; pensar em parasitose intestinal, causa comum de vômito; verificar se há elementos de infecção urinária; informar se houve trauma no crânio; verificar se o vômito é secundário à tosse; pensar sem dificuldade emocional; iniciar a hidratação oral e modificar a alimentação; parar todos os remédios pela boca (mesmo o de febre e o antibiótico) e conversar com o médico sobre isso.

Como fazer com a alimentação quando a criança vomita?

Para as crianças que vomitam esporadicamente, basta reduzir a quantidade do alimento por refeição, hidratar bem e buscar o diagnóstico como as parasitoses, por exemplo. Para as que vomitam frequentemente, num curto período, recomenda-se: suspender a alimentação; oferecer apenas líquidos bem tolerados: água potável, água de coco e chás caseiros açucarados (canela, erva-doce, mate, preto), caldo de carne, água de arroz e suco de frutas diluído com água e adocicado (refrescos); dar os sais de hidratação oral se houver evacuações líquidas; para as crianças mais velhas; dar os líquidos resfriados, mais bem aceitos pelo estômago; não oferecer os “energéticos”; dar os líquidos de forma repetida, em pequenos volumes, sem parar, mesmo que as crianças vomitem; experimentar uma colher das de chá a cada 10 -15 minutos para as crianças com menos de um ano; para as mais velhas, uma colher das de sobremesa ou de sopa; persistir mesmo se os vômitos continuam; deixar as crianças dormir um tempinho; esperar que a fase mais crítica que dura seis a doze horas seja superada; então começar a dar os alimentos de mais fácil digestão (refrescos de frutas, sopas magras, leite diluído, caldo de arroz e de carnes) após seis horas sem vômitos.

E os remédios para bloquear os vômitos?

São indicados para os quadros intensos, pelos médicos.

Como vocês definem que o vômito é psicológico?

O diagnóstico de vômito de causa emocional não é fácil. Primeiro, devem ser excluídas as doenças orgânicas e até quadros complexos como a doença dos vômitos cíclicos. Algumas vezes o médico indica endoscopia e outros procedimentos diagnósticos especiais como a tomografia. E também ouve profissionais que labutam na área do psiquismo humano. Há inclusive doenças de origem mista, orgânica e emocional, e os especialistas no psiquismo devem ser ouvidos quando necessário.

Em alguns casos, a cirurgia é indicada?

Se a enfermidade for de tratamento cirúrgico — estenose do piloro e estreitamento intestinal, por exemplo — o remédio é a cirurgia.

Agora poderemos rever o tema diarreia aguda.

Ainda hoje a diarréia aguda é problema importante?

A vacina contra o rotavírus reduziu de forma significante as infecções por esse importante agente da diarreia aguda. Mas o problema causado por outros vírus e por bactérias ainda são muito frequentes. E ainda há dezenas de outras causas de diarreia aguda. O problema universal, mais frequente e grave nas regiões pobres. Ocorre dez vezes mais em crianças que tomam mamadeira do que nas que mamam no peito. E mais nos menores de 5 anos, sobretudo entre 6 meses e 2 anos de idade;

É uma das principais causas de morte na criança de famílias de baixas condições socioeconômicas. As mortes ocorrem por desidratação. As soluções hidratantes evitam o problema e as suas consequências, sobretudo a morte.

Toda criança, até os 10 anos de idade, apresenta vários episódios da doença. Existem muitos agentes microbianos e não microbianos causais. Isso explica porque a doença se repete muitas vezes na criança;

É geralmente sem gravidade e cura sem drogas. Mas existem situações, sobretudo se as crianças não são convenientemente hidratadas e alimentadas, em que pode ser grave e até letal;

Quais as causas da diarreia?

A diarreia aguda é usualmente infecciosa. Os vírus (rotavírus e outros) e as bactérias (salmonela, shigella, alguns tipos de E. coli e outras) são as principais causas. Esses organismos causais são adquiridos no contato com pessoas doentes ou com a ingestão de água imprópria para o uso e de alimentos contaminados, mal esterilizados e malconservados. Alguns tipos de vermes, também provocam a doença. Há outros problemas que podem produzir diarreia: alergia e intolerância a alimentos (leite, trigo ou cevada, por exemplo), uso de antibióticos e de laxantes.

A diarreia aguda é contagiosa?

As de origem infecciosa são. Quando a causa é o rotavírus ou outro agente viral, o risco de transmissão é grande. Assim é bom evitar contato íntimo entre o doente e as outras crianças sadias. As infecções bacterianas também são potencialmente transmissíveis do indivíduo doente para o sadio. Assim, se existe uma pessoa com infecção intestinal por salmonela, por exemplo, e a pessoa que faz o asseio da criança é a mesma que prepara os alimentos, há essa possibilidade. Quem cuida do paciente com diarreia aguda infecciosa deve ter muito cuidado com o asseio das mãos após cuidar do enfermo.

Qual é a criança de maior risco?

A que não mama na mãe é a de maior risco. Nela a frequência de diarreia aguda, nos primeiros meses de vida, é altíssima. E a de menor idade é a mais vulnerável para as formas mais intensas e para a desidratação, significativa complicação da enfermidade. Também são mais tendentes à desnutrição, problema com os fermentos digestivos e morte. Os efeitos danosos da diarreia aguda são ainda mais frequentes quando a criança que não mama na mãe é socialmente desassistida e consome alimentação inadequada.

Por que a diarreia aguda cura sem remédios?

Mais de 90% das diarreias agudas curam espontaneamente, sem remédios, em quatro a sete dias. Isso é sabido e há muitos estudos científicos sobre o tema. A cura é natural, sem antibióticos, sem antidiarreicos, sem remédios para a flora, sem qualquer outro medicamento, desde que a criança seja mantida hidratada e continue a se alimentar. São vários os fatores da cura. Diarreia é mecanismo de limpeza do tubo digestivo e essa é a razão que justifica a proibição dos remédios para reduzir o número de dejeções. A flora intestinal luta com os micróbios agressores e esse é motivo de os médicos usarem os antibióticos com cuidado. Os fatores imunológicos de defesa intestinal e corporal também contribuem para a cura da infecção.

O que mais devemos conhecer sobre a diarreia aguda?

• A febre pode inexistir. Quando existe, pode ser intensa nas primeiras horas e pode existir mesmo antes do aparecimento da diarreia. A febre dura 24 a 48 horas e cede naturalmente quando o quadro diarreico aparece.
• Os vômitos são comuns e podem ocorrer poucos episódios ou muitos em poucas horas, quando o risco de desidratação é alto.
• A intensidade da diarreia varia. A criança pode defecar poucas vezes e eliminar fezes com menos consistência ou pode defecar dezenas de vezes, fezes líquidas, como xixi. O material eliminado pode conter muco (catarro) ou raias de sangue e o odor é diferente do usual.
• Também há a falta de apetite, decaimento do estado geral e dor abdominal.

Como é o diagnóstico da diarreia aguda?

O diagnóstico é feito, em quase 100% dos casos, sem necessidade de exames. Alguns médicos indicam: cultura de fezes, pesquisa de vírus, parasitológicos, hemogramas e outros exames para conhecer a causa. Outros acham que os exames estão indicados em situações especiais: casos graves, diarreia em criança de poucos meses, uso prévio de antibióticos, dentre outros.

Quais são os sinais de alerta de uma situação mais grave?

Vocês devem buscar assistência médica se as crianças com diarreia aguda: são muito novinhas e não tomam leite materno; evacuam muito frequentemente fezes líquidas (como xixi) e apresentam vômitos; não urinam há mais de seis horas e estão sem lágrimas, com boca seca, olhos fundos, com a fontanela (moleira) baixa e sem a elasticidade normal da pele — sinais de desidratação; não aceitam líquidos e estão decaídas, apáticas, sem brincar ou sorrir; apresentam sangue nas fezes e cólicas intensas; exteriorizam outros dados preocupantes — manchas na pele e convulsão, por exemplo.

Mas vocês não falaram ainda sobre a alimentação?

Repetimos que estamos debatendo apenas sobre a diarreia aguda e os cuidados com a alimentação são: preservem a amamentação; se os pacientes não vomitam, não há necessidade de alterar a dieta; aqueles que se alimentam de leite, frutas e sopinhas deverão continuar com a alimentação; se a doença é intensa, aproveitar todas as oportunidades em que a criança manifesta desejo de se alimentar para hidratar; o leite diluído (com 50% ou 30% de água), os sucos de frutas diluídos (exemplo: 50% de suco de maçã e 50% de água), as sopas e os caldos de legumes e carne (com grande quantidade de água), alimentam e hidratam; os que se alimentam com dieta mais variada, devem receber sopas e frutas cruas ou cozidas, torradas e papas de cereais, dentre outras opções.

Quais outros cuidados com a alimentação?

Vejam mais alguns cuidados: não forçar a ingestão de alimentos, pois a recusa alimentar na diarreia aguda é mecanismo de defesa e deve ser respeitada; os vômitos e outras consequências poderão surgir se a criança é forçada a comer mais do que aceita naturalmente; os pacientes que vomitam muito precisam de orientação específica que é fornecida no capítulo Vômitos; bom senso e prudência são bons amigos; em caso de dúvida, consultem o médico.

Alguma medicação?

A medicina hoje sabe muito bem que pode ocorrer agravamento da doença se houver tentativa para reduzir o número de evacuações. Existem remédios com essa função, podem implicar agravamento: aumento dos vômitos, distensão abdominal, febre alta e até disseminação da infecção para todo o corpo da criança. Assim, cada vez que a criança evacua, está mais perto de ficar curada. Os antibióticos são usados em casos muito especiais: prematuros, desnutridos, imunodeficientes, formas muito graves da diarreia e outras. Remédios e outras medidas para a febre e para cólicas, usados com parcimônia, podem ajudar na fase aguda.

E os remédios para a flora intestinal?

Os remédios para a flora intestinal também são questionados. Podem aumentar a frequência dos vômitos e encarecem o tratamento.

E como faço o asseio da região perianal?

Com água, óleo mineral ou sabão neutro após cada evacuação. E para proteger a pele, pode ser usada uma das pomadas que as mães conhecem.

E como se previne a diarreia?

O leite materno é o mais potente meio preventivo para a diarreia infecciosa. A vacina contra o rotavírus previne esta infecção e é atualmente usada rotineiramente. Constituem outros mecanismos de prevenção: preparo e estocagem adequados dos alimentos (ver preparo da mamadeira e refrigeração do leite), lavagem das mãos, uso de água de boa qualidade, destino apropriado dos dejetos, luta contra as moscas, educação da população e melhoria geral das condições de vida.

Por fim, estudemos a desidratação.

O que é a desidrataçao? E qual a causa principal?

A desidratação é a redução da água e dos sais do corpo. Usualmente é consequência da perda excessiva desses elementos por vômito e diarreia. É a causa dos principais transtornos causados pela diarreia aguda. Dentre outros, citamos a queda da pressão arterial, a redução do funcionamento renal e até a morte. Enfatizamos, mais uma vez, que a prevenção e o tratamento da desidratação são a meta principal dos que cuidam da criança com diarreia aguda. E para encerrar a resposta enfatizamos que é essencial o uso da solução hidratante adequada; o emprego de solução inadequada pode gerar e agravar os transtornos metabólicos — o uso da água potável, dos chás, da água de coco e da água de arroz para hidratação é erro que pode complicar intensamente uma situação já desequilibrada.

Existe desidrataçâo por falta de ingestão de água?

A gengivoestomatite herpética provoca lesões muito dolorosas na boca da criança e febre muito alta por muitos dias. Essa enfermidade pode provocar desidratação por falta de ingestão, pois a criança afetada não consegue tomar os alimentos, dentre eles a água. Então a doença causa desidratação por falta de ingestão. E existem outros exemplos na medicina.

O que devemos fazer?

A maior parte das crianças deve ser tratada em casa com hidratação oral adequada. A desidratação importante necessita hidratação venosa. Há necessidade de alguns cuidados especiais com a alimentação e de atenção rigorosa com o andamento da enfermidade. Criança que não ingere líquidos ou alimentos, que vomita repetidamente, que não urina, que não brinca, que está prostrada, que evacua de forma intensa e ininterrupta deve ser levada imediatamente a uma emergência médica.

E como se faz a hidratação oral?

Há três componentes essenciais para o sucesso da hidratação oral:

1. Solução hidratante adequada — É composta de água, sais e açúcar, em proporções bem estabelecidas. O ideal é o uso dos sais de hidratação oral do posto de saúde ou das farmácias as soluções que têm o número 90 no rótulo devem ser usadas sob orientação médica. São preferíveis as que têm a fórmula 45. O soro caseiro não é a melhor recomendação, pois está demonstrada a grande variação no seu preparo o que pode complicar a desidratação. A água potável, as soluções usadas pela medicina popular (chás, água de arroz, água de coco e os refrigerantes) e os energéticos não devem ser usadas isoladamente na hidratação, pois podem agravar a desidratação.
2. Técnica — Se há vômitos, ofereçam pequenas porções, repetidamente. Se a criança vomita, repitam, repitam, repitam. Não parem. Persistam por horas até que bons resultados sejam obtidos. Há maior sucesso usando-se uma colher no lugar da mamadeira, e o colo da mãe ajuda. Variem o sabor da solução hidratante. As de farmácia têm vários sabores (uva, framboesa...). Vejam o que seus filhos aceitam melhor. Misturem uma boa porção da solução de hidratação com o refrigerante preferido, na garrafa conhecida, e testem. Ofereçam soro, soro e mais soro e, aqui ou ali, intercalem um pouco de outro líquido que a criança aceita (chás, refrescos de frutas); evitem remédios pela boca (para febre, vômitos ou cólicas), principalmente no caso de vômitos; nunca parem a amamentação. Se há vômitos, façam pausa alimentar de curta duração continuem oferecendo líquidos hidratantes.
3. Adulto disponível e calmo — É o componente que mais vezes falha. Já foi dito: repita a oferta da solução hidratante, repita, repita... e a paciência pode ser necessária por horas. É essencial que alguém assuma a hidratação oral por longo tempo e obedeça aos princípios técnicos. É importantíssimo que o responsável pela terapêutica seja calmo, que imponha certo ritmo ao tratamento, mas de forma não tensa.

Como verifico se meu filho está melhorando ou piorando?

A mãe percebe quando o filho está melhor. Observar que não surgem os sinais de desidratação antes citados. Se surgirem, procurem uma emergência

Se os vômitos ficam menos frequentes ou desaparecem, o problema tem grande chance de ser resolvido. Algumas vezes, a diarreia é tão profusa que a hidratação oral, mesmo numa criança sem vômitos, não é suficiente para manter a hidratação adequada. Nesse caso, há necessidade de assistência médica imediata. Na maior parte dos quadros, não há necessidade de se preocupar com a diarreia, desde que garantida a hidratação e a nutrição. Repetimos: a diarreia cura naturalmente, sem drogas, entre quatro a sete dias; quando o doente volta a brincar, a sorrir, a se interessar pela vida e pede comida, viva, seguramente, está de fato melhor.

E se a criança só quiser tomar água?

Repetimos para firmar o aprendizado que a água, os chás, a água de arroz e a água de coco não são apropriados para a criança que está desidratada ou que está hidratada, mas está com diarreia líquida intensa. Essas soluções se usadas isoladamente, sem a solução hidratante apropriada, podem causar um problema grave. Há necessidade do uso da solução de hidratação oral adequada. Isso é essencial. As crianças que só querem água são problema. O melhor é rever a situação com o pediatra.

O soro caseiro não é válido para quem mora numa fazenda?

Vamos repetir. Vocês devem ter em mente que é errôneo hidratar as crianças com diarreia intensa com água, chás ou água de arroz, água de coco, refrigerantes. As pesquisas demonstram que a maior parte da população não consegue preparar corretamente o soro caseiro.

Vejam que essa receita obtida na Internet é vaga e sujeita a erros grosseiros: em um copo de 200 mL com água limpa e fervida coloque uma medida pequena e rasa de sal (ou uma pitada de 3 dedos) e duas medidas grandes e rasas (ou um punhado) de açúcar. Pessoas diferentes vão preparar a mistura de formas distintas. Isso é verdade, está provado. Essas soluções diferentes apresentam quantidades muito variáveis de sal o que pode complicar a situação.

São essas as razões que fazem com que os estudiosos não recomendem o preparo da solução caseira com o uso de colheres domésticas ou com pitadas ou porções de sal e de açúcar. Para resolver essa dificuldade, os postos de saúde distribuem uma medida padronizada e os envelopes cos componentes para o preparo correto da solução.

Então, como procedemos?

Seguramente, os familiares que habitam uma fazenda ou outra região que não tem acesso fácil a uma farmácia fazem o seu sortimento dos produtos básicos e, entre eles, devem existir alguns envelopes com os produtos para a hidratação oral. Quando preciso, é só diluir o conteúdo do envelope na quantidade de água indicada e oferecer às crianças. Tomem as seguintes providências. Os sais para reidratação oral são fornecidos e sigam as instruções.

O que é feito com os que são internados?

A internação é usualmente breve, de 12 a 24 horas, pois logo que a criança é hidratada pela veia, é iniciada a hidratação oral e tudo pode ser concluído no domicílio.

O que não devemos fazer?

Vocês não devem agir com ansiedade, forçar a ingestão de líquidos e de alimentos, exigir que o médico prescreva remédios e relaxar a observação sobre a criança; desobedecer às determinações sobre a hidratação e a alimentação; usar remédios que a vizinha usou no filho na semana passada ou que a vovó usou no passado; ficar pensando nos antibióticos, pois isso é missão dos médicos; pedir remédios para reduzir as evacuações.

23.4.3Material para auxiliar os cuidadores a praticar a hidratação oral com mais segurança e eficiência

Texto sobre hidratação oral atualizado pelo enfermeiro Manuel Reis, em fevereiro de 2022, e divulgado na Internet

Sais e soluções para terapia de reidratação oral (TRO)

Os sais e soluções de reidratação oral são produtos que estão indicados para fazer a reposição das perdas acumuladas de água e de eletrólitos, ou para manutenção da hidratação, em pessoas com vômitos ou com diarreia aguda.

As soluções são produtos já prontos a usar que contêm eletrólitos e água, enquanto os sais são apenas eletrólitos que ainda precisam ser diluídos na água, antes de serem utilizados.

A reidratação oral é um passo muito importante no tratamento dos vômitos e da diarreia, já que evita a desidratação, que pode ter consequências graves para o organismo.

Que produto usar

Os sais e soluções de reidratação oral podem ser encontrados nas farmácias com os nomes rehidrat, floralyte, hidrafix ou pedialyte, por exemplo. Esses produtos têm na sua composição sódio, potássio, cloro, citrato, glicose e água na sua composição, que são essenciais para prevenir a desidratação.

Como usar

As soluções de reidratação oral só devem ser usadas se forem recomendadas por um profissional de saúde. Geralmente, estas soluções ou sais diluídos, devem ser ingeridos após cada dejeção diarreica ou vômito, na seguinte quantidade:

• Crianças até 1 ano de idade: 50 a 100 mL;
• Crianças de 1 a 10 anos de idade: 100 a 200 mL;
• Crianças e adultos com idade superior a 10 anos: 400 mL ou conforme necessidade.

Em geral, as soluções de reidratação oral e os sais preparados devem ser conservados na geladeira depois de abertos ou preparados, num prazo máximo de 24 horas.

Os sucos, chás e sopas substituem a reidratação oral?

Para manter a hidratação, podem ser utilizados líquidos industrializados ou caseiros, como sucos, chás, sopas, soro caseiro e a água de coco verde. Porém, é importante que a pessoa saiba que embora sejam considerados hidratantes orais líquidos seguros e com concentrações aceitáveis de açúcar, apresentam na sua composição teores muitos baixos de eletrólitos, com quantidades de sódio e potássio inferiores a 60 mEq e 20 mEq respetivamente, não sendo recomendados como reidratantes orais em casos mais severos, porque podem não ser suficientes para evitar a desidratação.

Assim, em casos mais severos e justificados pelo médico, recomenda-se que a reidratação oral seja feita com soluções industrializadas cujas concentrações de seus constituintes estejam dentro das faixas recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Além disso, o uso do soro caseiro deve ser evitado como reidratante em casos mais severos, já que a sua composição pode apresentar concentrações de solutos muito variadas, como risco de serem inadequadas por conter com mais açúcar e/ou mais sal do que o recomendado.

Orientações sobre hidratação oral adaptado pela Dra. Rafaela Sarturi Sitiiki, (CRF-PR 37364). 8 de janeiro de 2020

Posologia e como usar os Sais de Reidratação?

Siga cuidadosamente as instruções para preparo da solução. Use a quantidade correta de água; água a menos fará a solução forte demais e água a mais fará uma solução fraca, sendo que qualquer das duas trará problemas ao doente. Use água limpa, se possível previamente filtrada e/ou fervida, colher e vasilhame também limpos. Depois de preparar a solução, mantenha o vasilhame tampado e em lugar fresco.

Dissolver todo o conteúdo do envelope em 1 litro de água filtrada ou fervida, para obter o soro.

Figura 3Bula do Sais de Reidratação

Modo de preparar

Não é necessário adoçar. O volume a ser administrado varia de acordo com o peso e a severidade do caso. É conveniente suspender a administração do leite de vaca e fórmulas para lactentes e/ou alimentos sólidos por 24 horas. Deve-se continuar amamentando e administrar o reidratante oral após cada mamada.

Após as primeiras 24 horas, pode ser tentada a realimentação conforme necessidades individuais. O leite de vaca deve ser gradualmente reintroduzido à dieta (começando, por exemplo, com 30ml/kg de peso em 24 horas), num período aproximado de 5 dias, enquanto se continua o tratamento com o reidratante oral. Durante a diarreia dê o soro toda vez que a criança evacuar ou sentir sede. Se os vômitos continuarem, deve-se instituir uma terapêutica endovenosa apropriada. Crianças menores de 3 anos devem estar sob contínua supervisão médica.

Se ocorrer gravidez durante ou logo após o tratamento, o médico deverá ser imediatamente notificado.

Intervalo de concentração permitido

Na fase de reidratação, a administração da solução apropriada deve ser quase contínua, com intervalos mínimos. Na fase de manutenção, a administração da solução apropriada deve ser espaçada, sem intervalos determinados.

Lactentes e crianças até 3 anos

1 colher de sopa da solução preparada, de meia em meia hora, ou conforme orientação médica.

Crianças de 3 a 8 anos

2 colheres das de sopa da solução preparada, de meia em meia hora, ou conforme orientação médica.

Crianças maiores de 8 anos e adultos

3 colheres das de sopa da solução preparada, de meia em meia hora, ou conforme orientação médica.

Sempre lembramos que os textos fazem parte de um projeto educacional para os cuidadores, mas que nunca substituem a consulta médica.

23.5Constipação intestinal

Por Gisélia Alves Pontes da Silva, João Guilherme Bezerra Alves, Michela Cynthia da Rocha Marmo e Otelo Schwambach Ferreira

23.5.1Guia prático

1. Não é usual que a constipação intestinal represente doença significante na criança. Mas defeitos do ânus e o megacolon congênito são exemplos de problemas que precisam tratamento especial e até cirúrgico.
2. Toda criança cronicamente constipada deve ser avaliada pelo médico. Quando são afastadas doenças mais graves a constipação é rotulada como familiar, funcional, psicogênica, ou decorrente de erro alimentar, ou causada por um problema menos grave, como uma fissura anal.

23.5.2Conversando...

A evacuação difícil e dolorosa é experiência desagradável. Imaginamos que todos sabem muito bem disso.

Como caracterizar a evacuação normal?

A evacuação intestinal normal é indolor. Ocorre sem sofrimento ou dificuldade. E seguida de sensação de alívio. As fezes devem ser pastosas, sem rachaduras, não endurecidas e não devem causar fissura no ânus ou sangue nas fezes. A evacuação deve ocorrer com periodicidade regular que é particularidade de cada pessoa. Há as que evacuam todo dia, até mais de uma vez, e as que evacuam a cada três dias e desde que não ocorra desconforto, fissuras ou sangramentos, é considerado normal.

O número de evacuações muda com a idade?

A defecação sofre a influência de vários fatores: idade, padrão alimentar, transgressões dietéticas, tensão emocional e outros. A criança novinha, sobretudo se amamentada, evacua duas a sete vezes ao dia. Lá pelos 5 meses, a frequência das defecações cai para uma a três ao dia e aos 2-3 anos passa a ser igual ao que é mais vista no adulto, uma vez ao dia. Alguns lactentes em aleitamento materno exclusivo ficam até sete a dez sem evacuar, e quando o fazem, eliminam fezes normais, sem desconforto e sem comprometer seu bem estar.

Como é que os médicos definem a constipação intestinal?

A constipação intestinal crônica é caracterizada como dificuldade para evacuar com fezes volumosas que entopem o vaso sanitário, fezes endurecidas com rachaduras ou em forma de seixos, presença de escape fecal nas roupas das crianças maiores de 4 anos (e que tenham treinamento esfincteriano), evidência de impactação de fezes (em toque retal ou raio-x de abdome), comportamento de retenção (adiamento do momento da evacuação por associar a dor e desconforto).

Parece fácil definir quem é constipado, não é?

Na constipação, não basta contar o número de evacuações num certo período e dividir pelo número de dias. É preciso demonstrar que a evacuação é dolorosa, que há sofrimento ou sangramento ou outro sintoma relacionado. Uma criança novinha que mama na mãe pode fazer cocô a cada quatro ou mais dias e eliminar fezes amolecidas, sem que a mamãe note qualquer sintoma de dificuldade ao evacuar. Ela não é constipada. E outra criança pode defecar a cada dia, com dificuldade, com dor. Essa é constipada. Outra ainda pode evacuar todo dia e ter constipação revelada apenas pela ocorrência de dor abdominal.

E se a criança faz cocô duro de dois em dois dias sem dor?

Existe constipação leve, moderada e grave. A leve é semelhante à do paciente da pergunta. A grave é aquela em que o indivíduo passa muitos dias sem evacuar, elimina fezes muito duras e ressequidas, sofre muito na defecação e inclusive apresenta sangramento por fissura anal. A moderada é uma condição intermediária. É desejável que as fezes eliminadas sejam pastosas, pois as endurecidas ferem o ânus. E o relato de que a criança não faz esforço é questionável. É possível perguntar: será que ela poderia eliminar fezes pastosas de uma maneira mais fácil? E outra questão importante é que a criança que apresenta condição como a descrita na pergunta pode agravar se não forem adotadas medidas iniciais. Intervir cedo, quando o quadro é leve, é um dos pilares para evitar o agravamento.

O meu filho “suja” a roupinha interna toda hora? O que é isso?

Isso é o escape fecal. Na maioria das vezes, está associado à constipação intestinal de longa data. Há ainda a encoprese, que é uma evacuação completa em sequência fisiológica, mas em local ou momento inadequado. No escape fecal, “soiling”, existe constipação intestinal, sendo diferente da encoprese, que tem causa emocional e não há retenção de fezes e nem doença estrutural ou inflamatória. O pediatra deve ser informado para assim caracterizar bem a situação.

A constipação intestinal é comum na criançada?

Há informações que 15% a 40% das crianças e adolescentes são constipadas. A constipação crônica consiste em 5% de todas as queixas no ambulatório de pediatria geral e 25% de todas as queixas no ambulatório de gastroenterologia pediátrica. Além de comum, algumas vezes representa um problema de difícil solução. Os quadros mais leves, mais simples, são os mais comuns. Os mais intensos, mais graves, são menos observados.

Quais são as causas da constipação intestinal na infância?

São muitas as causas. Inadequação alimentar — a dieta sem resíduo, sem fibra, como naqueles que tomam mamadeira até 4 ou 6 anos, representa a mais importante causa. Característica familiar — em certos pacientes é possível caracterizar familiares com o “intestino preguiçoso”. Dificuldades emocionais — treinamento esfincteriano precoce; experiências más ligadas à defecação (crianças rotuladas de “sujas” ao defecar na roupa ou a eliminação de uma lombriga); distintas dificuldades emocionais (separação dos pais e até mudança de ambiente como a que não evacua na escolinha); ou “coisa de criança” como a que só evacua quando está com a fralda. Doenças orgânicas — má formação intestinal e anal, problemas neurológicos, enfermidade das glândulas endócrinas. Quadros mistos — tendência familiar, dieta pobre em fibras e dificuldade afetiva podem existir no mesmo enfermo.

Quais as causas mais comuns?

Cerca de 95% das crianças constipadas apresentam quadro dependente de fatores genéticos e alimentares. Essa informação reforça o papel da alimentação apropriada para a prevenção e a cura do problema. As doenças orgânicas, como um defeito intestinal congênito, são menos comuns.

As causas são diferentes nas crianças novinhas?

No começo da vida, ocorrem rolha de mecônio, defeitos congênitos do ânus, megacolon congênito e outros problemas não vistos nas idades posteriores.

Até o “peniquinho” causa constipação intestinal?

Isso mesmo. A pressão para a criança evacuar, determinando o lugar, prometendo presentes e recompensas, assim como atitudes de repreensão podem fazer mal à cabecinha da criança. É importante esperar o momento em que a criança esteja amadurecida neurológica e emocionalmente para entender e realizar todo o processo de evacuação sem traumas. Isso ocorre cerca dos 2 anos de idade. E ao iniciar, mesmo na idade certa, deve ocorrer sem pressão e sem data marcada para que a criança aprenda o processo de forma tranquila e natural.

O problema começou quando uma cuidadora chamou minha filha de “suja” e “fedorenta” após ela evacuar na fralda!

Todos nós, todos os cuidadores, devemos ter plena consciência de que a eliminação de fezes é ato fisiológico normal, benéfico. Que a evacuação deve ser festejada e nunca criticada. Sem dúvida uma agressão como a citada pode causar transtorno numa cabecinha inexperiente, A maior parte da meninada provavelmente não valoriza observações desse tipo. Mas a criança mais sensível pode ficar marcada pela crítica e evitar a eliminação das fezes para não ficar suja nem fedorenta.

No meu filho aconteceu após uma evacuação dolorosa!

A evacuação dolorosa inicia o problema em algumas crianças. É por isso que um dos objetivos do tratamento é conseguir que as crianças eliminem fezes pastosas, sem dor. É importante que o tratamento da constipação se faça no início, para quebrar a cadeia de anormalidades que pode se formar:

• Evacuação difícil e dolorosa
• Dor
• Maior dificuldade para evacuar
• Mais constipação
• Mais dor
• Maior dificuldade

Nos quadros intensos e prolongados, surgem consequências importantes como as fissuras anais, sangramento e evacuação extremamente dolorosa e mais constipação.

Quando ir ao pediatra para falar sobre a constipação?

Toda avaliação pediátrica, mesmo a de rotina, deve incluir o funcionamento intestinal como item obrigatório. Mas vocês devem ir ao médico tratar do assunto quando acontecer: sofrimento ao evacuar, sangramento nas fezes; agravamento da constipação anteriormente diagnosticada; aumento do volume do abdome; dor abdominal; escape fecal ou outro aspecto que preocupe a mãe.

O que os médicos fazem?

Os médicos têm que caracterizar se o paciente é constipado. Uma vez definida a constipação, deve-se excluir causas orgânicas. Eles prestam atenção especial à história alimentar e emocional quando já foram afastadas as causas orgânicas — problema neurológico e outros. O exame físico é importante para ver se há fezes impactadas no intestino, sendo necessário avaliação da região anal e as vezes até um toque retal. Essas etapas da consulta permitem o médico avaliar se exames são necessários e o tratamento mais adequado, além da sempre necessária orientação sobre hábitos alimentares e de vida. Algumas vezes, os médicos indicam o esvaziamento intestinal de urgência face ao grande acúmulo de fezes (fecaloma).

A análise da criança constipada é complicada?

Em alguns pacientes, o médico necessita fazer avaliação com exames (raio-x do intestino grosso e outros), consulta com cirurgião para a realização de exame retal mais detalhado e alguns exames especializados como a endoscopia. Mas, na grande maioria das vezes, a correção do padrão alimentar, alguns cuidados especiais e o uso de laxantes resolvem o problema.

Quando os exames são necessários?

O pediatra solicita exames para alguns casos especiais. Alguns exemplos: retardo da eliminação de mecônio; constipação nas primeiras semanas ou meses de vida; constipação associada à distensão abdominal, que repercute no ganho de peso, com sangramento intestinal importante.

E o papel da psicóloga, da nutricionista e do gastr0pediatra?

O psicólogo ajuda quando existem decisivos aspectos psíquicos envolvidos. Sobretudo em famílias emocionalmente instáveis. A nutricionista auxilia a mudar o padrão alimentar em certos casos mais complexos. Na maioria das vezes, o pediatra é que inicia essas abordagens. E o gastropediatra e até o cirurgião de crianças podem ser envolvidos na solução do problema.

Como abordar o quadro leve? E o grave?

As medidas diagnósticas no portador de constipação grave são diferentes das adotadas no portador do quadro leve. O tratamento também é diferente. Na constipação leve bastam as medidas dietéticas, alimentares. Na intensa, há necessidade de um conjunto maior de medidas que incluem também o uso de medicação, como do óleo mineral e até medidas excepcionais como a cirurgia.

Por que tamanha importância da dieta?

A alimentação previne e cura a constipação intestinal na maior parte das crianças. Para que o intestino funcione bem e a defecação seja indolor, é fundamental que as fezes estejam amolecidas e tenham um volume razoável. Esse cocô facilmente eliminável é produzido pela alimentação rica em água e em produtos naturais (legumes, verduras e frutas). Ou seja, dieta que ofereça produtos ricos em fibras e que contenham talos, folhas, cascas e bagaços. O predomínio dos alimentos industrializados na dieta causa constipação. O intestino não tem o que eliminar. A dieta sem resíduo é constipante e produz cárie, obesidade e consequências tardias como doença cardíaca, diverticulose e câncer do intestino.

Sabemos disso. Mas como proceder para que comam vegetais?

Essa pergunta é sempre feita e o primeiro e mais importante componente da resposta é: dê exemplo. Não convence o filho, o cuidador que não dá o exemplo. Assim, uma boa mistura de exemplo + compras que valorizam os alimentos adequados e desvalorizam os inadequados + coerência da mensagem de todos os que cuidam da criança (é desastroso que a criança ouça orientações distintas) + continuidade por meses ou anos + persistência é a fórmula para a solução da dificuldade.

Estudos recentes apontam que esse exemplo deve ser iniciado ainda na vida pré-natal. Os alimentos da gestante, depois de absorvidos, passam pela placenta para o líquido amniótico. Esse líquido amniótico, além de exalar o cheiro desses alimentos, já percebido pelo feto, também é deglutido pelo concepto. E esse processo todo da percepção do aroma e do sabor dos alimentos ingeridos pela mãe vai ficando gravado na memória do feto. Dessa forma, o que a gestante come, influencia na diferenciação do paladar da criança e persiste por toda a vida. Em conclusão, a prevenção da constipação intestinal deve ser início ainda na vida fetal com uma dieta da gestante bastante rica em fibras.

Já tentei tudo isso e é complicado!

Mais alguns conselhos:

1. A mamadeira, após o primeiro ano de vida, por fixar a criança no leite, alimento com pouco resíduo, que causa constipação. Vejam se é possível, com um mínimo de agressão emocional, retirá-la. O que se espera é redução da ingestão de leite e aceitação gradual de uma alimentação mais variada, mais “cocozável”.
2. A família deve ter um comportamento dietético apropriado.
3. Para que a evacuação se faça de um modo normal, é importantíssimo o conteúdo de fibra dos alimentos. A fibra vegetal, o principal resíduo a ser eliminado pelo intestino. Ela é encontrada em vários alimentos. Não é fácil educar a criança ou o adulto para aceitar uma dieta saudável. Também não se pensa em alternativas agradáveis que favoreçam a ingestão de tais alimentos. Todos os cuidadores devem ser orientados a preparar uma sopinha rica em fibras. Deve-se ir da teoria à prática.
4. O farelo e o germe podem ser acrescidos ao leite. Papas, mingaus e sopas exercem grande ação sobre o funcionamento intestinal. Para paladares mais exigentes, há produtos com fibras que podem facilitar a aceitação. Todos podem ser usados associados aos alimentos que usualmente a criança ingere. O pediatra pode fornecer uma lista de produtos farmacêuticos e dietéticos com fibras.
5. A água também é importante para o correto funcionamento intestinal. A alimentação só funciona bem quando as fibras estão hidratadas, ou quando o paciente ingere água em abundância.

Ouvimos falar em educação intestinal. O que é?

O alimento chega ao estômago e desencadeia um reflexo e a vontade de evacuar. As crianças de 3 ou mais anos devem ser estimuladas a sentar no vaso, após uma das refeições, para treinar esse reflexo. O ambiente deve ser calmo, não coercitivo. É importante que ela tenha os pés bem apoiados no chão para que a evacuação ocorra com maior facilidade. Lidem com naturalidade. Nada de promessas. Não ofereçam presentes se as crianças evacuarem. Não deixe que o ritmo intestinal da criança passe a ser o assunto mais importante da família.

Os esportes ajudam no funcionamento do intestino?

O imobilismo, o sedentarismo, torna lento o intestino, agrava a constipação em quem tem outros fatores que favorecem o aparecimento do problema. A atividade física, o brincar, o correr, o andar de bicicleta, a natação, o futebol e as outras práticas esportivas são métodos que evitam a prisão de ventre.

Quando usar laxantes? Qual usar? Como usar?

Uma vez que o diagnóstico de constipação funcional é feito, é necessário uso de laxantes pelo período necessário até que os fatores desencadeantes como inadequação de hábitos alimentares e traumas sejam corrigidos ou superados. Na pediatria são prioritários o uso de laxantes osmóticos, sendo a primeira escolha o polietilenoglicol 3350 ou 4000 (PEG 3350 ou PEG 4000) pelo seu efeito potente, com boa aceitação por ter a opção sem sabor e poucos efeitos colaterais. Ainda pode ser utilizada a lactulose e o hidróxido de magnésio, além de laxantes lubrificantes como o óleo mineral. Esses laxantes são segunda escolha quando comparados com o polietilenoglicol. E o óleo mineral ministrado a força, na “marra”, pode ser aspirado para a via aérea e causar grave pneumonia. Todo o tratamento deve ser individualizado. O pediatra e o gastropediatra fazem ajustes de acordo com a resposta clínica

E os chás e produtos naturais?

Os produtos ditos naturais para a constipação podem ser danosos. Chás ou remédios fitoterápicos com sena, cáscara sagrada e extrato de ruibarbo produzem vários efeitos danosos no intestino e não devem ser empregados. O uso continuado dos produtos com derivados dessas plantas tende a agravar a prisão de ventre. Quantidades cada vez maiores passam a ser necessárias o que piora a situação. Mesmo o leite de magnésia só deve ser utilizado com orientação médica.

Quando usar o supositório de glicerina? E a emergência?

A constipação deve ser tratada desde que surjam os primeiros sintomas. Não esperem que o problema agrave. Mas evitem supositórios, principalmente evitem usá-los com frequência. As crianças que apresentam retenção fecal de vários dias precisam de avaliação médica. Existem várias maneiras de estimular a evacuação. Caso exista dor abdominal, distensão numa criança que esteja sem evacuar faz vários dias, é aconselhável ir a um serviço de emergência. A lavagem intestinal, feita por uma pessoa não habilitada, pode traumatizar.

Quais são as consequências da constipação intestinal?

A prisão de ventre não tratada de forma apropriada e que persiste por muito tempo pode produzir graves complicações para o intestino: distensão abdominal, fissuras, hemorróidas, perda de apetite, infecção urinária, obstrução intestinal, atraso de crescimento.

Quais os alimentos que contêm grande quantidade de fibras?

Os alimentos que estimulam o funcionamento do intestino são aqueles que estão nas folhas, caules, raízes, cascas, bagaços, grãos, sementes, ou seja, nos alimentos vegetais. Aí está a lista dos alimentos abundantes em fibras:

• Farelo de trigo: aumenta o volume fecal, torna as fezes pastosas e acelera o trânsito intestinal. É usado junto aos alimentos que a criança toma.
• Folhosos: alface, repolho, acelga, couve, couve-flor, brócolis, chicória, agrião, escarola, rúcula, alho-poró, erva-doce, aipo, espinafre.
• Outros: abóbora, abobrinha, pepino, berinjela, quiabo, maxixe, vagem, broto de feijão, feijão, aspargo, batata-inglesa com a casca, tomate, inhame, cará, macaxeira.
• Frutas (as fibras estão na casca e no bagaço): laranja, maçã, pera, uva, abacaxi, manga, tamarindo, ameixa, uva passa, abacate, amêndoa, amendoim e figo. O ideal é que sejam ingeridas inteiras e não apenas sob a forma de sucos.
• Milho, grão-de-bico, ervilha, lentilha, gergelim, aveia, arroz integral e pães feitos com farinhas integrais: todos são importantes.
• Líquidos: importante é saber que a dieta rica em fibra só vai funcionar se a criança passar a receber uma oferta abundante de líquidos.

Quais alimentos são praticamente isentos de fibras?

As proteínas animais (carne, leite, ovos, peixe, queijos), as gorduras (manteiga, óleos em geral, creme de leite), vários tipos de doces e as massas com cereais refinados contêm pouquíssima quantidade de fibras. E um alerta final: o hábito alimentar, o comportamento da criança, a ocorrência de sinais de alerta (déficit de crescimento, infecção urinária, sangramentos, vômitos, constipação de início antes dos 6 meses) devem ser vigiados e relatados pela família e considerado pelo pediatra assistente em uma criança com constipação, assim como devem ser afastadas causas orgânicas.

23.5.3Colaborações de cuidadoras

I - COLABORAÇÃO DE UMA CUIDADORA

“O texto está fácil e totalmente entendível! Leitura clara e acessível. Considerando o meu olhar a partir da experiência com meu filho, da estudadinha que eu dei antes de escrever minha opinião, pensei que a constipação de causa psicológica poderia ser, talvez, um pouco mais comentada, com algum título específico, a exemplo de ‘E quando a constipação resulta de causas psicológicas?’. Se a gente entender que o ‘sintoma psicológico’ é uma forma de manifestar algo que não encontrou outros meios de ser expresso na linguagem, na troca e no diálogo, temos o desafio de ajudar a criança (e também os pais) a decifrar o enigma que determinado sintoma poder representar, causando sofrimento para a criança. Como esse sintoma pode ser moldado de maneira muito singular, a depender das experiências específicas da vida de cada criança, acredito que seja muito bem-vinda a ajuda psicoterapêutica como um espaço de fala para a criança e seus pais. Imagino que a constipação pode resultar tanto de alguma experiência traumática, como de um conjunto de fatores/dificuldades que convergem, resultando no sintoma da constipação.”

II- CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NO MEU GAROTO (OUTRA CUIDADORA)

“No momento que eu escrevo este texto, a constipação intestinal do meu filho ainda é uma questão presente, mas que, ultimamente, vem dando sinais de melhora! Meu filho está com 6 anos de idade e nunca teve qualquer dificuldade com o funcionamento do intestino, sempre fez cocô regularmente e tranquilamente. A alimentação dele é maravilhosa, não faz rejeições e come todo tipo de fruta, verdura, folhagens e grãos. Ele realmente adora comer, famoso bom de boca! Nunca tivemos preocupações nesse sentido porque a alimentação em casa sempre foi muito diversa e rica em fibras. Além disso, não temos na família sinais de uma possível herança genética de constipação intestinal, ao contrário: todo mundo é soltinho. Assim, me preocupava compreender a origem da constipação intestinal do meu filho, já que nunca houve sinais alimentares, fisiológicos ou genéticos que justificassem o desafio apresentado.

O início do quadro se deu quando meu filho tinha cerca de 4 anos de idade. No início, ainda cogitei que pudesse haver questões próprias da idade. Hoje, porém, o cenário é mais complexo do que essas etapas próprias do desenvolvimento infantil. Antes de convidá-lo a usar o assento redutor no vaso do banheiro, meu filho sempre teve uma rotina de fazer cocô mais de uma vez por dia e sem nenhuma dificuldade. No período em que começou a usar ‘troninho’, ele oscilava entre concordar ou fazer na fralda, mas sem dificuldades. Depois passou a pedir sempre para vestir a fralda e ia até uma cadeira para se apoiar, no quarto, meio escondidinho. Até aí fui esperando ele se sentir mais confiante e atribuindo esse comportamento às questões próprias de uma nova fase, mas me perguntando se ele estava resistindo a deixar o cocô cair no vaso e ir embora. Enfim, questionamentos para tentar entender como estava sendo para ele concordar ou não em deixar a fralda.

Os desafios para fazer cocô surgiram mais expressamente quando o cenário passou a ser o seguinte: além do meu filho demandar fazer na fralda, em um contexto bem específico, dentro do quarto, na mesma cadeira de sempre, regulada na mesma altura e na qual ele pudesse ficar apoiado, o ato de defecar passou a ser sofrido, com suor, choro e pedidos de ajuda. Foi aí que passei a ficar, realmente, alerta. O cocô era para ser prazeroso como antes e não com angústia. E, apesar do sofrimento, o cocô era todo bonitinho — nada de cocô ressecado.

O alerta fez com que eu passasse a me perguntar o porquê do meu filho começar a manifestar sofrimento e, por isso, decidi entrar em contato com o pediatra, Dr. Otelo, que prescreveu os exames pertinentes e sempre orientou no sentido do investimento em bastante água e em alimentação rica em fibras. O exame de imagem descartou qualquer anomalia que viesse a justificar a constipação. Descartada, então, a causa fisiológica.

Do ponto de vista alimentar, como citei, meu filho sempre foi muito saudável, sendo, portanto, uma questão fácil de conduzir. O que se tornou a grande questão, que, infelizmente, permanece até o momento em que compartilho essa experiência é: meu filho retém o cocô.

A barriga funciona bem, as fezes são hidratadas e marronzinhas. Quando ele consegue fazer, sempre comemoro! E digo que, se houvesse um concurso de cocô, o dele com certeza estaria num dos primeiros lugares. Ainda assim, meu filho prende, murcha profundamente a barriga, relata sentir medo, se apavora nos momentos de defecar e passa horas para conseguir. O que seria um momento de alívio, se tornou um momento de verdadeiro sofrimento e, posso dizer, de desespero para ele.

Percebendo o quão difícil estava sendo para meu filho, recorri mais uma vez ao pediatra, que foi categórico: ‘óleo mineral, alimentação e terapia nele!’. Procurei então ajuda profissional através do contato com uma psicanalista de crianças, considerando a orientação médica e o contexto de vida do meu filho — que inclui desafios emocionais, pais não apenas separados, mas sem diálogo possível, lamentavelmente.

Assim, hoje, além do acompanhamento pediátrico, meu filho faz um acompanhamento psicanalítico que tem sido de fundamental importância no enfrentamento da constipação intestinal. Nesse processo, aos poucos fomos juntando as pecinhas, como um quebra-cabeças que ainda está em construção.

Nesse sentido, considerando o meu olhar a partir da experiência com meu filho, penso que a constipação de causa psicológica merece bastante atenção, pois se a gente entender que o ‘sintoma psicológico’ é uma forma de manifestar algo que não encontrou outros meios de ser expresso na linguagem, na troca e no diálogo, temos o desafio de ajudar a criança (e também a nós, mães e pais) a decifrar o enigma que determinado sintoma poder representar, causando sofrimento para a criança. Como esse sintoma pode ser moldado de maneira muito singular, a depender das experiências específicas da vida de cada criança, acredito que seja muito bem-vinda a ajuda psicoterapêutica como um espaço de fala para a criança e seus pais. Imagino que a constipação pode resultar tanto de alguma experiência traumática (a exemplo de algumas falas descabidas dirigidas às crianças, como foi caso do medo expresso pelo meu filho, ao fazer referência a um estranho relato ouvido por ele, no sentido de que uma vez, um homem foi fazer cocô e os órgãos saíram’), como de um conjunto de fatores/dificuldades que convergem, resultando no sintoma da constipação. No caso do meu filho, O acompanhamento psicológico tem tido um papel realmente decisivo!

Nesse percurso, busquei também o acompanhamento homeopático de Dra. Odimariles Dantas, que se manteve atenta à evolução do quadro do meu filho, conforme os tratamentos prescritos, entre eles o uso do óleo mineral, em um primeiro momento, e, posteriormente, a ingestão diária do Peg 4000 - 5g (começamos com um sachê por dia e, depois, aumentamos para dois — manhã e noite). Esses tratamentos muito contribuíram (no período em que eles foram feitos) nos tantos episódios que já passamos. Cuidados simples que foram incorporados às nossas rotinas.

A constipação intestinal do meu filhote é uma questão ainda não resolvida, mas apresenta alguns sinais de melhora e estamos confiantes no acertado caminho que estamos trilhando, com os suportes profissionais tão importantes e necessários e, ainda, com conversas boas e propositivas ao longo do percurso.”

O que discutimos e que está relatado faz parte de uma proposta educacional para auxiliar os familiares a resolver a problemática mais simples de saúde dos seus filhos. Não substitui a orientação profissional individualizada.

23.6Parasitoses intestinais

Por Cicero Cruz Macedo, Constantino Giovani Braga Cartaxo, João Guilherme Bezerra Alves, Magda Carneiro-Sampaio, Maria de Fátima Lopes da Cruz e Otelo Schwambach Ferreira

23.6.1Guia prático

1. A elevada frequência das parasitoses intestinais nas crianças brasileiras é um atestado da nossa precária estrutura sanitária.
2. Isso justifica a proposta de usar antiparasitários de rotina em crianças, mesmo sem o exame de fezes.
3. O contato direto com terra contaminada e com as formas infectantes dos parasitos possibilita as infecções. Banhos em rios onde exista a esquistossomose, e ingestão de alimentos com deficiente padrão de higiene, também.
4. Os cuidadores das crianças devem conhecer os principais sintomas – dor abdominal, vômitos, diarreia, excesso de gases, anemia, tosse, catarro, “bronquites”, dentre outros.
5. O diagnóstico é feito com a análise de uma ou mais amostras de fezes. Em alguns casos, existe o relato da eliminação de vermes pelas fezes, geralmente os áscaris, ou mesmo a visualização de vermes nas proximidades do ânus, oxiuros, geralmente no período noturno.
6. O tratamento deve ser indicado pelos médicos. Há parasitoses agressivas, as quais causam doenças importantes: esquistossomose, ancilostomíase e a estrongiloidose.
7. Algumas parasitoses, como a amebíase e a giardíase, na nossa região, hoje são tidas como de menor importância. Elas convivem com o indivíduo sem causar sintomas, a não ser em situações especiais.

23.6.2Conversando...

As parasitoses intestinais continuam a ser importantes para a criança do Brasil. Familiares e demais cuidadores, pediatras e aqueles que planejam a saúde pública no Brasil devem estar atentos ao problema.

Nossas crianças convivem com ambientes e circunstâncias que favorecem a aquisição dessas enfermidades. Na maioria das vezes, a infecção por um ou mais tipos de parasitos não causa sintomas. Algumas vezes há manifestações clínicas simples e poucas vezes doença com muitos sintomas..

Essas doenças ainda são importantes?

As parasitoses são problema de saúde pública em vários países. Ocorrem principalmente nas regiões menos favorecidas e são muitas as pessoas doentes em todo o mundo. Estima-se que haja cerca de um bilhão de pessoas infectadas pelo áscaris e as “verminoses” intestinais. Elas ainda causam prejuízos econômicos e absenteísmo escolar e no trabalho. Na realidade, as parasitoses intestinais representam mais um problema social do que um problema médico. E ações não médicas, como por exemplo, saneamento básico, têm maior impacto no controle das parasitoses intestinais do que o simples ato do médico em diagnosticar e tratar esses parasitas.

Quais são os principais parasitos que causam doenças?

Vejam os principais: Giardia lamblia (giárdia), Entamoeba histolytica (ameba), Ascaris lumbricoides (áscaris ou lombriga), Enterobius vermicularis (enterobio ou oxiuros), Trichuris trichiura (tricuro), Ancilostoma duodenale e Necator americanus (vermes do amarelão), Strongyloides stercoralis (estrongiloides), Schistossoma mansoni (esquistossomo, verme da barriga d’água), Taenia solium e Taenia saginata (solitárias).

Eles acometem mais as crianças das fazendas. É verdade?

As crianças que vivem em apartamentos têm pouco contato com a natureza e pouca chance de adquirir parasitos intestinais. Mas as que vivem nas favelas e periferias das cidades, em condições insalubres, têm maior chance de adquiri-las, assim como as que vivem em ambiente rural.

Como adquirimos as parasitoses?

Os parasitos intestinais entram no corpo por duas vias: oral — falta de higiene das mãos, da água e dos alimentos favorecem a aquisição dos parasitos por (áscaris, tricuro, giárdia, ameba e outros); cutânea — o contato com terra, areia e água onde podem existir larvas de vários parasitos, permite a aquisição do ancilóstoma, esquistossoma e estrongiloides, por exemplo.

Os vermes têm uma vida complexa, não é?

Algumas liçõezinhas sobre a biologia dos parasitos facilitam o entendimento dos principais sintomas que causam:

• Os ovos e os cistos que entram pela boca, de alguns parasitos (tênia, tricuro, enterobius, giárdia e ameba) chegam ao intestino onde se transformam em adultos e vivem. Os sintomas, quando existem, são leves e digestivos: cólicas, “gases” e diarreia. A tênia elimina parte do corpo nas fezes o que facilita o diagnóstico. Os sintomas da infecção pelo enterobius é coceira anal e a vulvovaginite. A infecção intensa pelo tricuro causa prolapso retal e alguns tipos de ameba podem provocar doenças graves (abscesso hepático, por exemplo).
• Os ovos do áscaris entram pela boca e liberam larvas no intestino as quais via sangue chegam aos pulmões. Daí são expelidas pela tosse, deglutidas e no intestino se transformam em adultos e eliminam ovos vistos nas fezes através o exame microscópico. A passagem pelos pulmões pode condicionar crises asmáticas, mas é, sobretudo, no intestino que causam sintomas — diarreia, cólicas e eliminação da própria lombriga.
• As larvas de alguns dos vermes entram na pele (estrongiloides e ancilóstoma) vão ao sangue e chegam aos pulmões. Daí as larvas são expelidas pela tosse, deglutidas e vão em busca do intestino onde crescem e se multiplicam. Eliminam formas reprodutivas nas fezes onde são vistos; causam quadros cutâneos (dermatites), pulmonares e sobretudo digestivos: cólicas, vômitos, diarreia, além de poderem provocar anemia e espoliação proteica, prejuízo nutricional e outros.
• As larvas do esquistossoma, ao saírem do caramujo, entram na pele e via sangue vão aos pulmões. Daí se dirigem para as veias intestinais onde crescem. Os ovos são eliminados e vistos nas fezes. Essa biologia complexa é que justifica os múltiplos sintomas: diarreia, cólica, doença do fígado, baço grande, hemorragia do esôfago e ascite popularmente conhecida “barriga d’água”.

E as manchas na pele e o rangido de dentes?

Há algumas evidências que justificam pensar que os parasitos intestinais produzem manchas brancas na pele. O rangido dos dentes, ou bruxismo, é atribuído às parasitoses, mas não há evidências nesse sentido.

E a falta de apetite?

Essa queixa é popularmente atribuída às verminoses. Entretanto, não há provas científicas de que isso seja verdadeiro. Quando essa queixa está presente e decorre de parasitas intestinais, habitualmente se trata de uma infecção maciça e a criança apresenta várias queixas: dor abdominal, diarreia, vômitos, palidez e abatimento, entre outros sinais e sintomas.

Quando fazer exame de fezes?

O parasitológico de fezes é indicado por alguns pediatras, mesmo nas crianças sem sintomas. Nas que tem sintomas, o valor do exame é maior. O exame seriado, de três ou mais amostras, é mais útil que o da amostra única. Os exames negativos não excluem parasitose.

São necessários outros exames?

Existem formas clínicas incomuns das parasitoses. Assim há, por exemplo, uma forma de teníase com manifestações neurológicas (cisticercose cerebral). Há uma forma excepcional de ascaridíase (ascaridíase biliar). E ainda outras síndromes clínicas raras produzidas pelos parasitos. Para essas o médico pede outros exames (LCR, sangue, ultrassonografia, raio-x de tórax e outros) para estudar o paciente com uma forma clínica especial.

Todas as parasitoses precisam de tratamento?

Quando produzem sintomas, sem dúvida. A demonstração da giárdia e da ameba no exame de fezes numa pessoa assintomática não implica tratamento, pois esses parasitos podem conviver com o ser humano sem produzir qualquer malefício. É rotina, no entanto, face aos potenciais perigos tratar sempre que o exame de fezes demonstrar as seguintes parasitoses: áscaris, estrongiloides, tricuro, ancilóstoma e necátor, oxiúros, tênia e esquistossoma.

E válido dar remédio contra os vermes de 6 em 6 meses?

Crianças que estão muito expostas, como as que vivem em ambientes insalubres, podem se beneficiar com o uso periódico do remédio para vermes, mesmo sem exame de fezes. Nesse caso são usados os remédios de baixíssima toxicidade para o ser humano e apenas para os parasitos mais comuns, como o áscaris. Não se usa, por exemplo, remédio para esquistossoma sem o exame de fezes. É discutível essa conduta para crianças que vivem nas cidades, em apartamentos, com baixa chance de serem parasitadas. Mas há médicos que dão o remédio, mesmo para essas últimas crianças. E eles devem indicar o produto, a dose e a periodicidade. E há alguns profissionais que indicam a medicação inclusive para os adultos. A indicação de medicamentos contra vermes quando o exame de fezes não demonstra parasito é questionável.

Há remédios para tratar muitos tipos de vermes?

Existem drogas que tratam diferentes tipos de parasitoses. Mas sempre existe a medicação mais bem indicada para cada uma das doenças parasitárias. O médico avalia a intensidade e as outras características dos sintomas e é o melhor conselheiro para indicar o remédio a ser usado.

Usar os remédios “clássicos” ou os “novos”?

Remédios bons são os que estão em uso há décadas e continuam eficientes. Olhem a nossa penicilina, usada há mais de seis décadas e ainda útil. Para tratar os vermes, essa noção também é válida. Mebendazol, albendazol, tiabendazol, levamisole e ivermectina são “clássicos” para o tratamento de várias parasitoses. A automedicação para as parasitoses intestinais também é uma prática desaconselhada.

Ouvi falar muito da nitazoxamida! Vocês não recomendam?

A nitazoxamida, mais conhecida pelo atraente nome feminino, Annita, caiu no gosto dos médicos e dos familiares. É impressionante como os cuidadores de crianças do interior citam a Annita quando questionados sobre qual remédio para vermes usaram na criança. O produto é eficaz para tratar apenas a giardíase. Não é tão eficaz no tratamento das outras parasitoses. Apesar da enorme propaganda é uma droga relativamente nova e os estudos acerca de sua eficácia e segurança ainda são poucos. Comparando com outros tratamentos tem o custo um pouco mais elevado e pode provocar efeitos colaterais como dor abdominal, náuseas e vômitos, além de alterar a coloração da urina. Por tudo isso, ainda não é recomendada para o uso mais amplo como insiste a propaganda.

Como tratar as tênias? E a esquistossomose?

Há remédios específicos para as duas verminoses que devem ser prescritos pelos médicos.

Ouvi dizer que é bom tratar todos da família.

Quando o diagnóstico é de oxiuríase que é um parasito que tem grande capacidade de infectar outras pessoas da família, é importante tratar todos, mesmo os adultos. Para as outras parasitoses, isso não é preciso.

Que outros tratamentos são necessários?

Dois exemplos: se há anemia, é importante tratá-la e, se há cólicas, há medicação e cuidados dirigidos para esse sintoma.

Há remédios fitoterápicos para os vermes?

Existem remédios derivados da hortelã da folha miúda (Menta crispa) e de outras plantas recomendados pelos fitoterapeutas para as parasitoses.

Como fazer a prevenção das parasitoses intestinais?

• Higiene pessoal — mãos lavadas, unhas cortadas, uso do sapato.
• Higiene alimentar — lavagem das frutas e verduras é essencial.
• Evitar contato com rios contaminados com esquistossoma.

Sugerimos que todos leiam um pouco mais. Há muito material sobre a biologia dos vermes que fazem parte do nosso mundo – e que leiam o capítulo A sujeirinha que faz bem ou a teoria da higiene. Essas orientações nunca substituem a orientação médica individualizada.