Atenção à saúde do brasileiro

A Constituição de 1988 define com precisão qual a responsabilidade do Estado sobre a saúde do brasileiro. Os artigos 196, 197 e 198 assim estão redigidos. Aí está bem definida a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Já o artigo 227 define o bem estar da criança como prioridade absoluta:

2.1Papel do Estado: o Sistema Único de Saúde e a Estratégia de Saúde da Família (ESF)

2.1.1Atenção à saúde de crianças e de adolescentes

Os dados preliminares do último censo (2022) apontam que o Brasil tem pouco mais de 207 milhões de habitantes. Embora muito se fale, com a devida razão, sobre o progressivo envelhecimento da população brasileira, o número estimado de crianças e de adolescentes vivendo no país neste início de século XXI (cerca de 60 milhões) é maior que toda a população da Inglaterra, por exemplo.

Ademais, estima-se que 3 em cada 4 brasileiros dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar da proporção variar de acordo com a região, é indiscutível que a maioria das crianças e adolescentes no Brasil é cuidada no âmbito do SUS, embora 100% da população se beneficie e use, muitas vezes sem saber, seus serviços. Podemos citar como exemplos disso: as ações ambientais no combate ao mosquito da dengue, o monitoramento de surtos e epidemias, o controle de qualidade da água que consumimos, dos alimentos que compramos nos mercados e dos medicamentos, todos são objetos da ação da vigilância sanitária. O que dizer das vidas salvas pelo atendimento do SAMU nas vias públicas e residências? Esses são aspectos de um SUS invisível, mas que a todos protege e cuida.

Nos próximos capítulos, falaremos sobre o SUS e seus princípios, sobre a atenção básica e a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e sobre um instrumento muito importante de saúde e cidadania: a caderneta da criança e do adolescente.

Falaremos também que, no Brasil, os cuidados com a saúde das crianças e adolescentes são feitos por pediatras, mas também por médicos da família e comunidade, enfermeiros, técnicos e vários outros profissionais, como os agentes comunitários de saúde. Mais adiante, o papel dos obstetras será enfatizado, já que são, nos dizeres do professor Fernando Figueira, os primeiros pediatras das crianças, pois cuidam delas mesmo antes de nascerem.

Mas antes cabe uma pergunta: o que norteia a atenção à saúde de crianças e adolescentes no SUS?

Primeiro, é importante dizer que o termo atenção é mais amplo que assistência, pois ultrapassa os limites da prestação de serviços, como consultas e exames, incluindo ações de prevenção e promoção da saúde, como explicaremos adiante.

Dentre os vários documentos e diretrizes que norteiam as ações, tem destaque a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente (PNAISC), uma estratégia do Ministério da Saúde do Brasil que busca promover a saúde, prevenir doenças e garantir uma atenção abrangente e integrada às crianças e adolescentes.

A PNAISC foi instituída para fortalecer o cuidado e assegurar o desenvolvimento saudável e integral dos jovens brasileiros e tem como principais objetivos:

1. Promoção da Saúde: fortalecer as ações de prevenção, educação em saúde, incentivo à amamentação, alimentação saudável, atividade física, vacinação e prevenção de acidentes, por exemplo.
2. Atenção ao Desenvolvimento Infantil: garantir o acompanhamento do desenvolvimento infantil, com atenção especial a fatores como crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, linguagem e aprendizado (detalharemos essas questões mais adiante, quando falarmos da Caderneta da Criança e do Adolescente).
3. Saúde da Adolescência: considerar as particularidades da adolescência, com enfoque na promoção de estilos de vida saudáveis, prevenção de riscos, saúde sexual e reprodutiva e orientação para a escolha profissional e para a vida adulta.
4. Atenção à Saúde Bucal: reforçar a saúde bucal das crianças e adolescentes, promovendo ações de prevenção e tratamento odontológico.
5. Atenção à Saúde Mental: promover o cuidado adequado para prevenir e tratar problemas de saúde mental, como ansiedade, depressão e outros transtornos.
6. Atenção Especializada: fornecer serviços especializados para crianças e adolescentes com doenças crônicas, deficiências e condições especiais, buscando garantir uma assistência adequada e humanizada.

Como princípio, a PNAISC também reconhece a importância da participação da família e da comunidade no cuidado da saúde das crianças e adolescentes, incentivando seu protagonismo nas ações de educação em saúde e no envolvimento da sociedade.

O que é o Sistema Único de Saúde (SUS)?

O SUS é um dos maiores sistemas de saúde do mundo, cobrindo milhões de habitantes de um país com dimensões continentais. É referência internacional em termos de políticas de saúde universal e integral, acumulando vários avanços em áreas como redução da mortalidade infantil, programa nacional de imunizações, prevenção e tratamento do HIV/Aids, por exemplo. É do SUS um dos maiores programas públicos de transplantes de órgãos do mundo. Mas, nem sempre foi assim. A saúde no Brasil não era acessível a todos os seus cidadãos.

Antes da criação do SUS, a assistência à saúde no país era fragmentada, com diferentes sistemas e serviços voltados para alguns segmentos da população. Por exemplo, nas décadas de 1920 a 1960, o modelo predominante era voltado apenas para trabalhadores com carteira assinada e seus familiares. Mesmo com maior participação do Estado na saúde na década de 1970, grande parte da população ficava sem cobertura, dependendo da eventual disponibilidade de instituições filantrópicas dispostas a atender os “indigentes”.

No esteio da redemocratização do Brasil na década de 1980, foram surgindo as bases para o que viria a ser o SUS que conhecemos hoje. A Constituição Federal de 1988 estabeleceu a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, criando as condições para a formalização do SUS através da Lei Orgânica da Saúde, de 1990.

E quais seriam os princípios do SUS?

Os princípios fundamentais do SUS são que:

1. todos têm direito ao acesso aos serviços de saúde, sem discriminação ou restrições (princípio da universalidade).
2. o SUS deve visar oferecer ações e serviços de saúde de forma completa, abrangendo desde a prevenção até o tratamento e a reabilitação (integralidade).
3. deve buscar reduzir as desigualdades regionais e sociais, priorizando os grupos mais vulneráveis e com maior necessidade, como crianças, pessoas idosas, pessoas com deficiência (equidade).
4. os cidadãos têm o direito de participar das decisões e do controle das políticas públicas de saúde (participação social).

A organização do SUS prevê que sua gestão seja descentralizada e compartilhada entre União, estados e municípios, visando maior eficiência e atendimento mais próximo das necessidades da população. A atenção à saúde no SUS se baseia em quatro grandes eixos: atenção primária, atenção especializada, assistência farmacêutica e vigilância em saúde.

O que seria atenção primária?

A atenção primária, às vezes chamada de atenção básica, é a “porta de entrada do sistema”. É aquela oferecida nos postos de saúde no seio das comunidades e bairros. Seu foco está na resolução de problemas comuns de saúde, bem como na promoção do autocuidado e da qualidade de vida dos indivíduos e famílias.

Na atenção primária temos: consultas médicas e de enfermagem, vacinação, acompanhamento pré-natal e após o parto, planejamento familiar e saúde sexual e reprodutiva, promoção do aleitamento materno e cuidados com a saúde das crianças, atendimento de doenças crônicas, como asma, acompanhamento e controle de doenças endêmicas, ações de saúde mental, saúde bucal básica, como orientações de higiene e tratamentos simples, além de ações educativas em saúde e promoção de hábitos saudáveis.

A atenção primária busca resolver a maior parte das necessidades de saúde da população, encaminhando apenas os casos mais complexos para os níveis de atenção especializada. No Brasil, a atenção primária tem como seu modelo emblemático a Estratégia de Saúde da Família, a qual, devido à sua importância, terá um capítulo específico.

O que é atenção especializada?

Enquanto a atenção primária é o primeiro ponto de contato da população com o sistema de saúde, a atenção especializada é responsável por cuidar de casos mais complexos, que chegam encaminhados da atenção básica. É a assistência prestada nos hospitais, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e tratamento. As consultas com médicos especialistas, assim como exames e tratamentos mais complexos, que exigem alta tecnologia ou uma internação, são exemplos de atenção especializada.

Para organizar o acesso aos serviços de atenção especializada, muitas vezes, é necessário um processo de regulação, que é o agendamento mediado por um sistema ou profissional capacitado para garantir a priorização dos casos mais graves e otimizar o uso dos recursos.

E quanto à assistência farmacêutica, quais remédios são de graça?

É uma política de saúde que tem como objetivo garantir o acesso da população a medicamentos essenciais, seguros, eficazes e de qualidade. O SUS realiza um processo criterioso para a seleção dos medicamentos a serem incorporados na lista de produtos ofertados pelo sistema. Após a seleção dos medicamentos, o Ministério da Saúde, estados e municípios são responsáveis pela aquisição e distribuição dos medicamentos para as unidades de saúde.

O SUS fornece muitos medicamentos gratuitamente à população, especialmente aqueles considerados essenciais para o tratamento de doenças crônicas. No caso da Pediatria, o tratamento da asma seria um bom exemplo. Mas também há medicamentos especiais como antirretrovirais para o tratamento de HIV/AIDS e medicamentos para doenças raras. O Ministério da Saúde mantém ativa a RENAME (Relação Nacional de Medicamentos) que pode ser consultada para saber se o medicamento é ou não fornecido pelo SUS em uma determinada localidade.

E o que seria vigilância em saúde? Existem outros tipos além da vigilância sanitária?

O papel da vigilância em saúde no SUS é monitorar, prevenir e controlar doenças, riscos e outros agravos (como acidentes) à saúde da população. As informações geradas também contribuem para a formulação de políticas públicas e a tomada de decisões baseadas em evidências científicas.

São três os seus componentes principais:

1. vigilância epidemiológica, que é responsável pela coleta, análise e interpretação de dados sobre ocorrência de doenças, visando detectar precocemente surtos e epidemias e elaborar medidas de controle e prevenção.
2. vigilância sanitária, que atua na fiscalização e controle de produtos, serviços e ambientes que possam representar riscos à saúde da população, como estabelecimentos de saúde, alimentos e medicamentos, por exemplo.
3. vigilância ambiental, que monitora os fatores ambientais que podem afetar a saúde humana, como qualidade do ar, água, solo, e controle de vetores de doenças (a exemplos dos mosquitos e roedores).

Quais os desafios presentes e futuros do SUS?

Vários estudos mostram que quem usa de fato os serviços do SUS o avalia melhor do que aqueles que não usam. Mas nem tudo são flores e há grandes desafios a serem enfrentados, como seu financiamento insuficiente, a concentração de serviços nas grandes cidades e a carência de recursos humanos em algumas regiões.

O SUS é relativamente jovem, tem pouco mais de 30 anos, sendo importante lembrar que a construção de um sistema de saúde eficiente e de qualidade é uma tarefa contínua, que requer o compromisso de toda a sociedade e aperfeiçoamento constante das políticas e estratégias adotadas. É preciso manter as conquistas e avançar em melhorias contínuas. A resposta à pandemia da Covid-19 foi uma grande prova de fogo de um sistema que, mesmo diante de insuficiências e desafios, ajudou o Brasil a cuidar dos brasileiros.

2.1.2Estratégia de Saúde da Família (ESF)

A Estratégia de Saúde da Família (ESF), antes chamada de Programa de Saúde da Família (PSF), foi criada com o objetivo de reorganizar a atenção primária no Brasil, promovendo um modelo de cuidado mais abrangente, integral e centrado na família e na comunidade. Algumas características a distinguem de outros modelos da atenção primária, a saber:

• Territorialização: cada equipe da ESF é responsável por uma área geográfica delimitada, permitindo que os profissionais conheçam melhor as características e necessidades específicas da população daquela região.
• Acompanhamento de Famílias: as equipes da ESF fazem o acompanhamento das famílias cadastradas em sua área de atuação, conhecendo suas condições de saúde, identificando grupos vulneráveis e realizando visitas domiciliares quando necessário.
• Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças: além de tratar problemas de saúde já existentes, a ESF enfatiza ações de promoção da saúde, incentivando hábitos saudáveis, realizando campanhas de vacinação e identificando precocemente doenças e riscos.
• Referência e Contrarreferência: a ESF atua como ponto de referência para o acesso aos demais níveis de atenção à saúde, coordenando o encaminhamento dos pacientes para serviços de média e alta complexidade quando necessário. Da mesma forma, ela recebe pacientes encaminhados de outros serviços para cuidados contínuos.
• Participação da Comunidade: a ESF busca envolver a comunidade em suas ações, ouvindo suas demandas, promovendo a participação em conselhos locais de saúde.
• Trabalho interprofissional: nas ESF as equipes são multiprofissionais e podem incluir médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, cirurgiões dentistas, entre outros. O trabalho interprofissional estimula e valoriza a cooperação, a troca de conhecimentos e habilidades entre os membros da equipe e busca garantir uma atenção integral e mais efetiva à saúde das pessoas. Há reuniões para discutir casos clínicos, trocar informações e planejar as ações de saúde, garantindo uma abordagem mais completa e coordenada. O trabalho interprofissional incentiva a participação ativa do paciente no cuidado de sua própria saúde, envolvendo-o nas decisões relacionadas ao seu tratamento.

Então vários profissionais cuidam de crianças e adolescentes nas ESF?

Sim, trata-se de uma equipe. Todos participam de alguma forma, de acordo com as especificidades de seu trabalho. Vamos citar exemplos de alguns deles, sem a pretensão de esgotar as atribuições, já que as atividades são integradas e complementares.

O médico de família e comunidade (MFC) se dedica ao cuidado integral de indivíduos, famílias e comunidades, com ênfase na prevenção, promoção da saúde e atendimento a problemas comuns de saúde. Como a especialidade ainda é relativamente nova no Brasil, muitos médicos que trabalham nas ESF fizeram outra especialidade originalmente, inclusive há muitos pediatras exercendo este papel. No contexto de crianças e adolescentes, os MFC devem ser treinados para ofertar atenção integral à saúde, considerando não apenas os aspectos físicos, mas também os emocionais, sociais e cognitivos. É papel do MFC ofertar consultas de rotina para monitorar o crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes, além de identificar precocemente fatores de risco, problemas de saúde ou necessidade específica.

O MFC é também responsável por acompanhar e garantir que as crianças e adolescentes estejam em dia com o calendário vacinal, orientar sobre hábitos saudáveis, como uma dieta balanceada, atividade física regular, sono adequado e redução do sedentarismo. Também devem diagnosticar e tratar doenças comuns em crianças e adolescentes, como infecções respiratórias, gastrointestinais e de pele. O MFC aborda questões de saúde mental e emocional em crianças e adolescentes, oferecendo suporte, orientação e, se necessário, encaminhando para profissionais especializados. Eles também podem estar envolvidos na saúde escolar, trabalhando em parceria com as instituições de ensino para promover a saúde dos alunos e identificar eventuais problemas de saúde. É papel valorizar a relação com a família das crianças e adolescentes, oferecendo apoio e orientação aos pais e cuidadores para garantir o bem-estar integral da criança.

O enfermeiro da ESF também desempenha um papel fundamental na atenção primária à saúde de crianças e adolescentes. Atua na promoção da saúde e prevenção de doenças (atividades educativas para orientar sobre a importância da amamentação, nutrição adequada, vacinação, higiene, atividade física e adoção de hábitos saudáveis), participa de campanhas de vacinação e monitora o calendário vacinal das crianças e adolescentes.

O enfermeiro na atenção primária também é responsável por realizar consultas de enfermagem, avaliando o crescimento e desenvolvimento das crianças, fazendo triagem de problemas de saúde, além de oferecer atendimento e cuidados para doenças comuns da infância, como resfriados, febre, diarreia e infecções respiratórias. Podem identificar sinais precoces de problemas emocionais e comportamentais e encaminhar para profissionais especializados, quando necessário. Além disso, o enfermeiro pode desenvolver atividades de educação em saúde e estratégias de prevenção de problemas de saúde mental nesta população. Para adolescentes, o enfermeiro pode desempenhar um papel importante na educação sexual e no planejamento familiar, orientando sobre métodos contraceptivos, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e promovendo uma abordagem responsável à saúde reprodutiva. Outro aspecto importante é a atenção à família das crianças e adolescentes. O enfermeiro pode fornecer apoio e orientação para os pais e cuidadores, ajudando-os a entender melhor a saúde de seus filhos e fornecendo informações relevantes para cuidados em casa.

Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) são equipes multiprofissionais que atuam em parceria com as equipes de saúde da família. Esses núcleos foram criados no Brasil como uma estratégia do SUS para fortalecer a integralidade e a resolutividade da assistência na atenção básica. Cada NASF atua próximo a um conjunto de equipes da ESF, tendo como principal objetivo apoiar as equipes na abordagem de situações de saúde mais complexas, que demandam uma atuação interdisciplinar e especializada. Eles contam com profissionais de diferentes áreas de conhecimento, tais como psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros, conforme a demanda da população assistida. O NASF atua no apoio técnico às equipes de saúde da família, pode participar das visitas domiciliares de casos mais complexos, realizar atendimentos individuais ou em grupos, apoiar nas demandas de saúde mental, oferecendo atendimento psicológico e encaminhamentos para serviços especializados, quando necessário.

Qual o papel do agente comunitário de saúde?

O agente comunitário de saúde (ACS) é peça-chave na promoção da saúde e no atendimento à população no SUS. Ninguém melhor do que um ACS para descrever a natureza, a relevância e a beleza de seu trabalho. Assim destacamos aqui trechos do belo depoimento de Patrícia Celina, ACS há 8 anos em uma microárea rural de Malhadinha, município de Chã Grande (PE):

“Ser ACS é ser o elo entre o comunitário/paciente/usuário e o atendimento básico de saúde. É minha categoria que tem a missão de visitar casa a casa, mensalmente, e, nessas visitas, cadastrar cada domicílio, cada paciente, manter atualizados esses dados no sistema, ouvir, acolher, informar, orientar e ensinar... Todos os dados servem não só para identificar o morador e domicílio, mas para trazer um conhecimento sobre as situações de risco, situação social, financeira, risco e/ou agravos de saúde e do ambiente. Esses documentos/dados em papel ou os digitados no sistema informatizado do SUS servirão, junto ao histórico médico, de enfermagem, vacinal e odontológico, para a aposentadoria ou retirada de benefícios como auxílio-doença, auxílio maternidade etc. São provas de seu vínculo com a unidade, do seu acompanhamento pelo ACS e equipe e sua situação profissional e de saúde.

Tendo em vista as dificuldades de locomoção na zona rural, pelo terreno, situação de acesso das estradas rurais e perfil social e de saúde, nós, ACS, buscamos agendar esses pacientes conforme vagas abertas para os atendimentos médicos e de enfermagem. Também informamos das ações, de realizações de exames, vacinas, campanhas etc. Cada ACS é responsável por sua microárea, que é identificada por endereço e número único.

Melhoramos os índices de atendimentos na unidade, a adesão de mulheres para realização de exame preventivo, realização de testes rápidos de DST com a enfermeira, melhor adesão, principalmente de pacientes hipertensos e diabéticos ao acompanhamento clínico com a médica da unidade. Pois é comum que pacientes jovens com doenças crônicas sejam resistentes ao tratamento devido ao preconceito, não aceitação do diagnóstico ou mesmo dificuldades no ambiente de trabalho.

O acompanhamento de dados antropométricos, vacinal e gestacional também é realizado pelo ACS. Ele ajuda na prevenção da mortalidade infantil, desnutrição e até abortos e/ou abandono de pré-natal. É comum que o agente de saúde seja o primeiro profissional de saúde a ser informado pela paciente de sua gestação, devido ao vínculo, à confiança e ao contato mensal casa a casa, paciente a paciente. Isso é muito importante não só para a situação da saúde de cada um, mas também para o acompanhamento de famílias do Programa Bolsa Família, da frequência escolar e situação vacinal, social e econômica de cada uma. É triste, mas ainda em nosso século, com programas sociais, um país lindo e rico, haja famílias com necessidade de alimentos, de roupas, de lençóis, de produtos de higiene, etc.

Em nossas visitas identificamos essas realidades escondidas. Escondidas, pois, a fome dói, a fome envergonha aqueles que queriam ter o que comer pela conquista do dinheiro através do seu trabalho. Mas o desemprego, questões psicológicas, sociais, conjugais, ambientais, bebida, álcool, vícios, muitos fatores podem levar uma pessoa a ter as necessidades mais básicas. E o diálogo, o acolhimento, o olhar empático e humanizado de nós ACS durante as visitas permite a identificação dessas pessoas em situação vulnerável, seja pela fome ou por outras questões.”

Há lugar para o pediatra na ESF?

Sim, o pediatra tem um papel importante e há um debate corrente sobre uma maior participação de pediatras junto às equipes da ESF. Embora a ESF tenha como base a atuação de profissionais de saúde da família, como médicos de família e comunidade, enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde, o pediatra desempenha um papel complementar e fundamental apoiando no cuidado especializado da saúde das crianças e dos adolescentes, na referência e apoio ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, na orientação sobre o calendário de imunizações em situações específicas, na prevenção e tratamento de doenças pediátricas comuns. O pediatra apoia ainda os pais e responsáveis na orientação sobre cuidados com a saúde, nutrição, aleitamento materno, higiene e outros aspectos importantes para o bem-estar da criança. O especialista pode auxiliar na identificação e acompanhamento de crianças com necessidades especiais de saúde ou com doenças crônicas, atuando em casos que exigem atenção especializada ou encaminhamento para serviços de maior complexidade. A presença do pediatra na ESF é valiosa para assegurar a atenção integral à saúde da criança e do adolescente, promovendo uma abordagem mais completa e humanizada na atenção primária.

2.1.3A Caderneta da Criança

A Caderneta da Criança do Ministério da Saúde do Brasil é um instrumento de vital importância para o acompanhamento da criança e do adolescente desde o nascimento até os 19 anos de idade. Anteriormente era conhecida como Cartão da Criança ou Caderneta de Saúde da Criança, sendo um livreto de registro no qual são anotados dados relevantes sobre a saúde e o desenvolvimento da criança ou adolescente, incluindo informações médicas, vacinas recebidas, acompanhamento do crescimento, orientações de saúde e cuidados, resultados de exames, entre outros.

Com o passar dos anos, a Caderneta da Criança foi recebendo incrementos e atualizações sobre informações de saúde, incluindo, por exemplo, aspectos relacionados ao bebê prematuro, a identificação de sinais de alerta para distúrbios do desenvolvimento e até instrumentos de triagem para transtorno do espectro autista. A Caderneta também incorpora uma carta de direitos, dados sobre assistência social relativos ao Sistema Único de Assistência Social (SUAS), assim como de acompanhamento escolar, transformando-se em instrumento de cidadania ainda mais abrangente e útil para as famílias, profissionais de saúde, educação, assistência social e garantia de direitos, assim como para as próprias crianças e adolescentes.

A Caderneta da Criança permite, se bem utilizada, fortalecer vínculos criança — família — equipes de saúde (e agora também assistência social e educação). É útil para registro biográfico e da história de saúde, crescimento, desenvolvimento, vacinas, consultas e intercorrências, permitindo fortalecimento da parentalidade responsável e competência parental.

Há belíssimos exemplos de cuidado e esmero com a história do bebê e da criança!

Aqui transcrevemos o sumário da Caderneta para se ter a ideia da abrangência dos temas tratados:

Agora, seguem alguns exemplos de ilustrações e orientações para os pais e cuidadores, além dos tradicionais gráficos para acompanhamento de peso, estatura, perímetro cefálico.

Para acessar a íntegra da Caderneta da Criança, acesse um dos links:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menina_5.ed.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menino_5.ed.pdf

2.2O papel do sistema de saúde suplementar e da assistência privada

Por Jailson de Barros Correia, Otelo Schwambach Ferreira e Patricia Celina

Os brasileiros podem contratar o sistema de saúde suplementar intermediado por operadoras que comercializam planos e seguros de saúde. Também podem pagar, sem essa intermediação, por serviços privados prestados por médicos, por outros profissionais do setor, por clínicas ou hospitais.

Esses serviços não se confundem, portanto, com as atividades desenvolvidas no âmbito do sistema público de saúde, embora possa haver eventual colaboração entre ambos. Na chamada saúde suplementar, há legislação que estabelece regras assistenciais impedindo a discriminação entre beneficiários, a exclusão ou rescisão unilateral dos contratos (sem motivo). Estabelecem, ainda, controle de reajustes do valor da mensalidade, definem um patamar mínimo de serviços a serem prestados e a previsão de um rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador do setor.

• Atualmente, existem no país cerca de 700 operadoras médico-hospitalares e 245 operadoras exclusivamente odontológicas, que oferecem serviços a cerca de 25,2% da população brasileira. Assim, a importância do setor é muito grande e permite aos usuários escolherem os profissionais para ajudar nas questões de saúde que surgem ao longo da vida.
• A importância do setor privado, sem a intermediação de plano ou seguro saúde, no qual o usuário escolhe e paga diretamente ao profissional ou ao serviço, é consideravelmente menor. É o modelo tradicional do consultório privado “que não aceita planos de saúde”. Por outro lado, tem havido um crescimento no número de estabelecimentos privados que ofertam serviços nas chamadas “clínicas populares” para consultas e exames. Em qualquer circunstância, é importante buscar referências sobre os médicos, que devem atuar sempre de acordo com preceitos éticos e legais da boa prática da profissão.

2.3Os primeiros mil dias de vida

Por Jailson de Barros Correia, João Guilherme Bezerra Alves, José Martins Filho e Otelo Schwambach Ferreira

Os primeiros mil dias de vida incluem o período da gestação (cerca de 270 dias) e os dois primeiros anos de vida (cada ano com 365 dias, dois anos 730 dias!). Somando a gestação com os dois primeiros anos, temos os primeiros mil dias.

Por que tanto interesse nesse período?

Esse período de existência é aquele no qual ocorre o maior estirão do crescimento, do desenvolvimento mental, neurológico e imunológico do ser humano. É a fase mais dinâmica, quando ocorrem notáveis transformações e o novo ser humano é mais sensível a graves problemas de saúde. Tudo o que acontece nesse período tem repercussão importantíssima para o resto da vida. Assim, a forma como um bebê vive os seus primeiros 1.000 dias pode impactar toda a sua existência. Como disse José Saramago: “O homem que sou é por causa da criança que fui”.

Qual a importância da gestação na vida do bebê?

Muito se tem estudado sobre como os eventos vividos pela gestante afetam o bebê ainda no útero, assim como as consequências disso para a vida futura da criança.

Se a gestante sofre de ansiedade, depressão, violência contra a mulher, por exemplo, pode haver problemas graves no desenvolvimento da criança, com repercussões até na sua vida adulta, como dificuldades escolares, agressividade e déficit de atenção.

Estudos mostram que a informação do que a mãe come (sabores) repercute nas preferências alimentares da criança nos dois primeiros anos de vida. Se a mãe se alimenta de vegetais na gestação, por exemplo, a criança tenderá a aceitar melhor esses alimentos quando forem introduzidos na sua dieta.

Como se explica esse impacto tão importante?

É na gestação que o sistema nervoso central começa a se desenvolver. Com 18 dias de gestação, os primeiros neurônios (células nervosas) já estão sendo formados e, com cerca de 30 semanas, o cérebro já está funcionando.

O bebê desenvolve o cérebro de uma forma progressiva. Suas primeiras sensações neurológicas ainda na vida intrauterina são o tato, a audição e, um pouco depois, quando ele nasce, a visão.

Por isso, desenvolveu-se, com o tempo, o bom hábito de se conversar com o bebê no ventre materno, colocar música para ele ouvir.

O que não se sabia até pouco tempo atrás é que 65% da energia que a criança recebe nesses primeiros mil dias são usados para desenvolver o cérebro. Isso mesmo, apenas 35 % para o resto do organismo.

Quando o bebê nasce, o seu cérebro tem cerca de um quarto do peso do cérebro de um adulto. Muito interessante, não?

O cérebro de um recém-nascido pesa cerca de 350g e cresce tão rapidamente que no final do primeiro ano atinge quase 1.000g, chegando a 1.150g no final do segundo ano de vida, ou seja, a 80% do peso do cérebro de um adulto (1.500g).

Nessa fase, a velocidade de desenvolvimento dos neurônios é quase inacreditável. Assim que nasce, cada neurônio do bebê faz até 2.500 sinapses (que ocorrem quando neurônios fazem contato com outros neurônios para transmitir mensagens e se desenvolverem). Por outro lado, o ser humano nasce com cerca de 100 bilhões de neurônios, mas chega à idade adulta só com 20 bilhões. Ou seja, perdemos 80% dos neurônios ao longo da infância e adolescência.

Mas por que acontece isso?

Acontece pela plasticidade cerebral. Os neurônios estimulados e contactados recebem informações e se mantêm íntegros. Mas, a imensa maioria dos neurônios que não é estimulada vai aos poucos morrendo. Esse fenômeno se chama perda neuronal ou poda de neurônios.

Se uma criança é mantida permanentemente num lugar escuro, ela pode até ficar cega. Se fica num lugar em que não ouve nada, pode não desenvolver audição. Estudos clássicos em países do Leste Europeu observaram que crianças que foram colocadas em creche precocemente, onde ficavam o dia inteiro deitadas, eram alimentadas e limpas, mas não recebiam afeto (não ficavam no colo, ninguém conversava ou cantava para elas, não eram atendidas quando choravam) começaram a regredir em seu desenvolvimento.

Graças ao conhecimento da perda neuronal, ou poda de neurônios, a gente entende porque toda criança precisa de estímulo para se desenvolver ao seu máximo potencial. Por isso, é tão importante compreender o que significa estimular o bebê, conversar com uma criança, amamentá-la, ter uma relação importante com a família e favorecer esta estimulação.

E a genética, não é importante?

É correto afirmar que as crianças nascem com potencial de inteligência herdado através de seus genes. Mas há um fenômeno cada vez mais conhecido: a epigenética (acima da genética), que pode mudar genes, anular alguns e estimular outros. Ou seja, dependendo do ambiente em que a criança cresce e se desenvolve, as experiências vividas (boas ou ruins) podem influenciar a expressão de genes relacionados ao comportamento.

Não é à toa que um bebê seja levado a herdar a linguagem materna, a qual escuta durante toda a gravidez. E, após o nascimento, seja influenciado pelo modo de falar de seus pais. Esse sotaque ou linguagem específica vai depender do aprendizado e desses neurônios que são estimulados.

Já falamos que a nutrição da mãe tem a ver com a nutrição do bebê, que vai se alimentar melhor se a mãe, durante a gestação, tinha bons hábitos alimentares. O cérebro do bebê registra os sabores e mantém essas preferências. Por outro lado, o mesmo pode ocorrer quando a mãe ingere álcool na gestação, o que traz consequências perigosas para a criança. Já o uso do cigarro na gravidez pode levar ao baixo peso dos bebês, pela diminuição do fluxo de sangue, nutrientes e oxigênio, interferindo no desenvolvimento intrauterino.

O momento do parto e nascimento também são importantes?

O parto normal é o parto ideal para o bebê, que, ao nascer pela via vaginal, se imuniza, vai entrar em contato com uma série de bactérias e de estímulos e antígenos que diminuem o potencial de alergias.

A cesariana, quando devidamente indicada, pode salvar a vida do bebê ou da mãe. Mas não se pode deixar de falar da preocupação com a alta incidência de cesáreas no Brasil, onde 50, 60, 70% dos partos são por cesariana, quando seria aceitável cerca de 15%.

O nascimento é também um momento fundamental no desenvolvimento do bebê. O “minuto de ouro” (primeiro minuto depois do nascimento) é quando o bebê sai da mãe, chora, abre a boca, expande o pulmão, muda totalmente a circulação, oxigenando o cérebro e vai mamar imediatamente, quando possível, o que é muito importante para combater a hipoglicemia (diminuição da glicose no sangue do bebê).

Se nesse minuto houver um problema sério como a falta de oxigênio adequado ou hipoglicemia, pode haver uma lesão que repercute para o resto da vida da criança.

O aleitamento materno tem papel importante?

Sem sombra de dúvidas. Além de toda a interação da mãe com o bebê durante a lactação, o leite humano tem substâncias especiais e concentrações ideais para ajudar a desenvolver o cérebro e melhorar os neurônios.

É nos primeiros meses de vida que o pediatra fica medindo o tamanho da cabeça a cada visita, para acompanhar a rapidez do crescimento do cérebro nesta fase. Esses primeiros meses de vida são muito importantes, devemos ficar atentos ao fenômeno da exterogestação.

O que seria exterogestação?

A exterogestação implica na noção de que a gestação não termina com o parto. Um bebê quando acaba de nascer não sabe bem que nasceu e mantém uma relação instintiva com a mãe. Por isso, nem falamos mais em binômio mãe-filho, mas em conjunto mãe-filho.

E o seu desenvolvimento (des + envolver) significa ir aos poucos saindo desse envolvimento. A sensação do chamado self, de se identificar como um ser, ocorre lá pelos seis meses de idade.

Nos primeiros meses, o bebê vai aos poucos mostrando o sorriso esboçado, fixa olhares, levanta a cabeça, se expondo a estímulos mais diversos. Por volta dos 5 meses senta, vivência novos estímulos. Aos 7-8 meses dá as primeiras engatinhadas, os primeiros distanciamentos. Aos 9-10 meses fica em pé no berço, começa a andar por volta de um ano. No segundo ano, desenvolve a sua linguagem.

Nos primeiros mil dias são notórias as mudanças motoras e neurológicas, mas há também importante papel no desenvolvimento da imunidade. Nessa fase, deve-se atentar aos riscos de “crechite”, quando a criança adoece muitas vezes por exposição precoce à creche. Há um lado positivo pela imunidade formando anticorpos para infecções simples, mas pode haver infecções graves também. O contato com outras crianças na creche também é um potente estímulo para o desenvolvimento. É um empurrão para a frente.

Aliás, a questão dos bebês em creches antes dos dois anos (às vezes com 4 meses ou menos) chama a atenção para o problema da “terceirização” da infância. Logo nos primeiros meses de vida, crianças são colocadas em creches ou cuidadas por babás que, embora possam exercer com eficiência os cuidados básicos, como alimentação e higiene, não proporcionam ao bebê o vínculo afetivo necessário ao seu desenvolvimento emocional saudável.

Além de uma gestação bem cuidada, parto adequado e aleitamento, o que mais é importante?

Afeto, carinho, atenção e participação. É importantíssimo registrar que o cérebro depende de experiências e interações para se desenvolver. Toda interação entre pais, cuidadores e crianças nesse período tem repercussão para toda a vida. Assim, devemos buscar fortalecer as experiências positivas com afeto, carinho, atenção e participação. Se o pai ou mesmo a mãe não podem ficar presentes o tempo todo, é importante que priorizem o tempo e a interação com a criança. Uma avó carinhosa e afetuosa ou mesmo uma babá que ame a criança e que a criança a ame. Sobretudo é preciso evitar o estresse tóxico!

O que seria estresse tóxico?

No desenvolvimento e crescimento da criança, na relação com a família você pode se dar conta de três tipos básicos de estresse:

O primeiro é o estresse positivo (bebê chora um pouquinho durante o banho. Você agrada, ele se acalma, ou, mais crescidinho, chora quando vai cortar o cabelo, por exemplo), aprendendo que há frustrações na vida.

Há o estresse tolerável (a criança cai, faz um corte, sangra, sofre). É mais forte que o positivo, mas é tolerável porque a criança é atendida com afeto pela mãe, pai, por exemplo.

Já o estresse tóxico é o estresse da criança mal cuidada, mal tratada, negligenciada, que não é atendida nos seus desejos mínimos, que chora e ninguém pega no colo, que fica sozinha, que é mal alimentada, que nem sempre recebe a atenção de alguém que a ama.

O estresse tóxico é muito sério pois se assemelha ao estresse do adulto. Trata-se de uma resposta corporal quando se sofre algum dano, quando se assusta ou tem medo. O organismo libera hormônios (como a adrenalina) que leva à taquicardia, leva sangue aos músculos, dilata a pupila (reação de correr, fugir ou brigar, enfrentar o inimigo) e o cérebro libera o cortisol para alertar o corpo sobre o que está acontecendo para que ele possa reagir de acordo com o risco.

O bebê abandonado, sofrido, dependendo do tempo que é submetido ao sofrimento sem carinho, também libera esses hormônios (adrenalina e/ou o cortisol). O grande problema é que nessa fase de grande divisão celular, de plasticidade cerebral e neuronal, esses hormônios são lesivos. O estresse tóxico é grave porque lesa neurônios, diminui sinapses e marca no cérebro da criança as experiências negativas.

Crianças lesadas por estresse tóxico permanente e contínuo muitas vezes desenvolvem atitudes e comportamentos realmente negativos que são muito difíceis de reverter. Os danos são comprovados, inclusive, com exames de imagem, portanto são estruturais, afetam a anatomia do cérebro.

Outra evidência oriunda de estudos bem conduzidos demonstra que a criança submetida a intenso sofrimento físico e emocional produz a proteína S100B, que pode ser detectada por meio de exame de sangue. Estudos mostram que crianças com traumas emocionais têm alta dosagem dessa proteína, tanto quanto aquelas que sofreram traumas físicos com dano cerebral.

O estresse crônico pode ter consequências gravíssimas, levando até à redução do volume cerebral. Depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, psicoses, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares também podem decorrer do estresse prolongado durante a infância.

Um problema grave de consequências para a sociedade como um todo!

Certamente. Pois, se o indivíduo não é amado na infância, se foi submetido a estresse tóxico prolongado, tende a ter dificuldade de amar, de se relacionar. Tudo isso, aumentado ou agravado por uma situação social de vulnerabilidade, fome, maltrato, abandono, ausência de família, vivendo na rua, está na origem da violência terrível observada em nossa sociedade.

Além disso, temos a transgeracionalidade da problemática emocional — ou seja, a maior parte das crianças maltratadas o são por pessoas que também foram maltratadas na infância e o ciclo se repete geração após geração.

Prevenir é melhor que remediar?

Sim, através da orientação e educação familiar. É nos primeiros mil dias que a mãe precisa ser orientada, os pais precisam participar ativamente, a criança precisa de colo, de assistência, de apoio, de atender o choro. Nesse período, o bebê chora porque é a maneira como ele se comunica, é a forma dele pedir ajuda. Antigamente, as pessoas diziam erroneamente que se um bebê chorava muito, a gente não devia nem pegar no colo, porque ele se acostumava e ia ficar birrento. Hoje nós dizemos exatamente o contrário. Nesse período, ele precisa de colo, precisa ser ouvido, precisa ser agradado, precisa ser beijado, precisa ser abraçado.

Pais competentes são carinhosos e atenciosos, mas têm autoridade e sabem educar colocando limites. Há os pais autoritários que não são carinhosos. Há aqueles carinhosos, mas sem autoridade. E o pior dos cenários: os pais negligentes. Há um papel importante do pediatra no apoio às famílias para melhorar a competência parental.

E a saúde, não apenas nos primeiros mil dias, mas em toda a infância e em toda a adolescência, depende de um amplo conjunto de fatores:

1. Adequado preparo para a maternidade e para a paternidade.
2. Gestação e parto bem planejados e bem executados.
3. Apoio familiar por anos e anos.
4. Prevenção dos acidentes.
5. Bom modelo de assistência à saúde com controle dos gráficos de crescimento, atenção especial para o cumprimento do programa de vacinação, cuidados especiais com a nutrição e estímulo total a amamentação. E, posteriormente, com a adoção de alimentação com produtos naturais e com a avaliação apropriada dos eventos mórbidos que, sem dúvida, ocorrerão.
6. Leitura com senso crítico de textos com orientações sobre a saúde, como os ora apresentados e dos textos e vídeos obtidos na internet.

Onde poderemos obter mais informações?

Confiram alguns links:

• O Começo da Vida: https://ocomecodavida.com.br/
• Palestra do Prof. José Martins Filho no Café Filosófico da TV Cultura: https://www.youtube.com/watch?v=g2cVXuSJdp8

2.4Doenças genéticas: um tema de interesse crescente para nossa sociedade

Por Magda Carneiro-Sampaio

“Somos raros, mas somos muitos.”

Slogan de Campanha da ONU

Em grande parte das doenças crônicas (alergias, obesidade, coronariopatias, osteoporose), existe sem dúvida uma influência significativa da genética da pessoa afetada. No presente texto, entretanto, vamos nos restringir à abordagem de um grupo particular de doenças, em que uma alteração genética bem caracterizada é determinante para explicar todas — ou quase todas — as manifestações clínicas do paciente. De uma maneira simplificada, vamos tratar, fundamentalmente, de doenças decorrentes de dois tipos de alterações genéticas:

• Doenças decorrentes de alterações numéricas ou estruturais de cromossomos e aqui a condição mais conhecida é a síndrome de Down, em que existem três cópias do cromossomo 21 e, por isso, também é chamada de “Trissomia do Cromossomo 21”, sendo o dia 21 de março (mês 3) dedicado à mesma. Tomo a liberdade de lembrar que, na espécie humana, nossas células contêm 46 cromossomos organizados em 23 pares, sendo 46 XX nos indivíduos do sexo feminino e 46 XY no masculino.
• Doenças decorrentes de mutações patogênicas (alterações significativas) de um único gene, denominadas assim monogênicas ou mendelianas, sendo a anemia falciforme o exemplo mais frequente na nossa população. Após a conclusão do grande Projeto Genoma Humano, em 2004, em que se sequenciou todo o nosso genoma, muitos estudos, em várias partes do mundo, vêm se dedicando ao aprofundamento do conhecimento sobre ele. Sabemos hoje que temos em torno de 22.000 genes que codificam proteínas e que representam menos de 2% do total do nosso DNA. Mutações em vários desses genes têm sido demonstradas como associadas a enfermidades. A maior parte das doenças monogênicas tem caráter autossômico recessivo, ou seja, aparece quando as duas cópias do gene contêm uma mutação patogênica e, dessa forma, é muito mais frequente em famílias consanguíneas. Nesse ponto, recomendaria aos leitores que voltassem aos livros de biologia básica para rever esses importantes conceitos, aqui aplicados a doenças humanas.

Uma informação interessante é que, com poucas exceções, como as citadas no parágrafo anterior, as doenças genéticas são classificadas como Doenças Raras (DR), cujo conceito está ligado à sua frequência na população. O Ministério da Saúde aceita como DR qualquer condição com frequência igual ou menor que 65/100.000, ou seja, 1,3 pessoas afetadas em cada 2.000. Gosto muito do conceito — bem próximo adotado pelos países da Comunidade Europeia de uma (1) afetada em cada 2.000 pessoas — em especial por ser fácil de gravar. Grande parte das DRs (seguramente mais de 80%) é de origem genética e apresenta uma enorme diversidade de manifestações clínicas, tanto no que se refere ao sistema/órgão afetado(s), como no que tange à sua gravidade. Estima-se que já tenham sido caracterizadas mais de 6.000 DRs diferentes.

Temos como exemplos desde as hemofilias (tendência a apresentar hemorragias), a fibrose cística, os dismorfismos craniofaciais até o grande grupo dos Erros Inatos do Metabolismo, muitos dos quais levam ao retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, passando também pelo grupo crescente dos Erros Inatos da Imunidade (também conhecido como Imunodeficiências Primárias), com grande suscetibilidade a infecções, área na qual trabalho há mais de quatro décadas. Cabe lembrar que a síndrome de Down aparece igualmente em todas as etnias com uma frequência de cerca de um em cada 700 nascidos vivos, e, portanto, representa uma das poucas doenças genéticas que não é rara. Da mesma forma, a anemia falciforme não pode ser considerada rara no Nordeste (em Salvador, aproximadamente, um em cada 650 nascidos vivos) e parte do sudeste do país, certamente em razão da nossa ascendência africana.

Um ponto a ser esclarecido é que uma malformação congênita (que a criança já apresenta ao nascer) — em que as cardiopatias são as mais frequentes — pode ser parte de uma doença genética, mas na maior parte dos casos, decorre de outras causas, tais como infecções intrauterinas, uso de certos fármacos pela gestante ou ainda de razão desconhecida na maioria das vezes.

Voltando às DRs, estudos realizados em países europeus, na França em particular, mostram que aproximadamente 5 a 6% da população apresentam alguma DR. Assim, estima-se que tenhamos no Brasil cerca de 12 milhões de pessoas afetadas por diferentes DRs! A própria ONU, na sua histórica assembleia geral de 16/12/2021, dedicada às DRs, divulgou uma estimativa de que existam cerca de 300 milhões de pessoas com DRs no mundo todo, números próximos aos da população dos Estados Unidos. Em outras palavras, cada doença isoladamente é rara, porém o conjunto das DRs é frequente e o número de pessoas afetadas é alto, com grande impacto para os serviços de saúde. Baseado nestas estimativas, a frase “Somos raros, mas somos muitos” foi o mote da campanha de 2023 em prol das DRs (cujo dia internacional é 29/2 ou 28/2 nos anos não bissextos) do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, onde trabalho. Desta forma, a ONU exorta para que haja mobilização de toda a sociedade no sentido de oferecer aos portadores de DRs diagnóstico precoce, possibilidade de tratamento (nos casos em que existe), reabilitação e acesso à educação, visando ao desenvolvimento integral pleno dessas pessoas. A grande dificuldade aqui e no mundo todo continua sendo a demora no estabelecimento do diagnóstico, que leva em média 5 anos, mesmo nos países desenvolvidos.

A triagem neonatal (“teste do pezinho”) representa a primeira oportunidade de detecção de DRs, num momento em que há possibilidade real de tratamento eficaz para alguns defeitos e prevenção de sequelas em todos os detectados. Hoje, em nosso país, todos os recém-nascidos são testados para cinco DRs monogênicas:

1. Fenilcetonúria: faz parte do grupo dos Erros Inatos do Metabolismo, detectada com uma frequência aproximada de 1 em cada 25.000 nascidos vivos, e requer orientações dietéticas precoces para se evitar comprometimento do desenvolvimento neurológico do bebê.
2. Hipotireoidismo Congênito: trata-se de uma endocrinopatia, que aparece com uma frequência não tão baixa (1 em cada 2.500 nascidos vivos) e que é facilmente tratada com a reposição de hormônio tireoidiano, sendo que o não tratamento precoce pode levar a deficiência intelectual grave.
3. Fibrose Cística: doença grave que afeta inicialmente o sistema respiratório, com uma frequência de aproximadamente 1 em cada 10.000 no Brasil, sendo que após a confirmação do diagnóstico, a criança deve ser encaminhada para acompanhamento cuidadoso, havendo perspectivas em curto prazo de medicações eficazes para mudar o curso da doença.
4. Hiperplasia Adrenal Congênita: trata-se de uma endocrinopatia, com uma frequência de aproximadamente 1 em cada 10.000 nascidos vivos, sendo tratada de forma eficaz com reposição de hormônios corticoadrenais.
5. Deficiência de Biotinidase: trata-se de um Erro Inato do Metabolismo e é a mais rara deste grupo (1 afetado em cada 60.000 nascidos vivos), mas que foi incluída pelo SUS já na primeira fase da triagem neonatal em razão da facilidade de seu tratamento (uso regular de Biotina, uma vitamina do complexo B), evitando-se assim grave retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.

Além das cinco DRs mencionadas, na triagem neonatal também se detectam hemoglobinopatias, entre as quais a anemia falciforme, mais bem chamada de doença falciforme, pelas repercussões outras além da anemia. Como já explicado, trata-se de uma doença monogênica que não é rara no Brasil e tem uma frequência de um afetado em cada 1.000 nascidos vivos no país como um todo, sendo, por outro lado, uma doença rara nos estados do sul do país.

À semelhança do que já está acontecendo em maternidades ligadas à Saúde Suplementar, o SUS deve ampliar nos próximos dois anos para todo o país o número de doenças detectadas no “teste do pezinho”, que deve alcançar 53 condições, na maior parte Erros Inatos do Metabolismo, mas também a forma mais grave do grupo dos Erros Inatos da Imunidade, representada pela Imunodeficiência Combinada Grave. Nessa última condição, a criança afetada não sobrevive além dos dois anos se não for diagnosticada e submetida a um transplante de medula óssea.

Como cerca de 75% das mais de 6.000 doenças genéticas bem caracterizadas se manifestam já na faixa etária pediátrica, cabe ao pediatra levantar a suspeita e providenciar os meios diagnósticos para sua rápida detecção e tratamento, quando disponível. Diante da suspeita de uma doença genética, é muito importante que os pais procurem saber sobre as origens das famílias dos dois lados e, em especial, se há consanguinidade e casos repetidos de doenças raras, informações que ajudam muito no estabelecimento do diagnóstico. O auxílio de um geneticista clínico é sempre de grande valia, mas nosso país dispõe de poucos profissionais com esta formação. Um levantamento publicado em janeiro de 2023 mostrou que existem apenas 342 geneticistas clínicos no Brasil, sendo que a grande maioria exerce seu ofício nas capitais do sul e sudeste.

Com essas informações, concluo reafirmando que esse é um tema de grande interesse para as nossas autoridades sanitárias e para nossa sociedade como um todo! Muitas vezes a enfermidade já evoluiu com sequelas irreversíveis, ou o paciente não sobreviveu, como no caso das Imunodeficiências Combinadas Graves, falecendo sem um diagnóstico exato da doença de base e sem a possibilidade de um aconselhamento genético consistente para a família.

2.5Assistência à saúde do adolescente

Por Clovis Artur Almeida da Silva

A adolescência é marcada por um dinâmico processo de crescimento e desenvolvimento, caracterizado por transformações físicas, psicológicas e sociais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define adolescência entre 10 e 19 anos de idade, respaldada também pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Médica Brasileira, estimando-se que 16% da população do Brasil esteja nessa faixa de idade. Por sua vez, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) limita o período entre 12 e 18 anos.

Além disso, o avanço da neurociência (confirmando o crescimento cerebral acontecendo ainda na terceira década de vida) tem possibilitado ampliar a faixa etária de adolescente em alguns centros de saúde e países. De fato, na neuromaturação, que ocorre entre o final da segunda década de vida e a terceira década, ocorre diminuição da massa cinzenta e aumento progressivo da substância branca (mielinização), particularmente no córtex pré-frontal (responsável pelos processos cognitivos) e no sistema límbico (responsável pelo medo e emoção). Assim sendo, a Associação Americana de Pediatria define que a adolescência vai até 21 anos e o Instituto de Medicina e o Conselho Nacional de Pesquisa dos Estados Unidos afirmam que ela segue até os 26 anos.

Um dos marcos legais nacionais da adolescência é as Diretrizes Nacionais de Atenção Integral à Saúde de Adolescente na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde. O Ministério da Saúde do Brasil lançou o programa em 2010, como um marco legal onde adolescentes e jovens, a despeito de gênero, raça, cor, origem ou qualquer outra condição, têm direitos garantidos por ações eficazes que lhes proporcionem desenvolvimento de uma consciência cidadã. Eles têm direito de adquirir conhecimentos sobre sexualidade, saúde reprodutiva e contracepção, além do acesso gratuito a todas as vacinas contempladas pelo Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde. Vários programas com atendimento ao adolescente têm também sido propostos em estados brasileiros.

Essa é uma etapa da vida saudável. No entanto, a característica exposição à situações novas pode tornar os adolescentes vulneráveis aos riscos (situação de fragilidade) as quais impactam sua saúde. Dentre os principais fatores de risco, destacam-se: uso abusivo do celular e mídias eletrônicas (interferindo no sono e na aprendizagem escolar), exposição a acidentes em decorrência do comportamento contestador, doenças psiquiátricas (ansiedade, depressão e ideação suicida), gravidez não planejada, infecções sexualmente transmitidas, uso abusivo de álcool e drogas, uso de tabaco e cigarros eletrônicos, qualquer situação de violência, obesidade, entre outras. O caráter evitável dessas situações reforça a necessidade de integrar as ações preventivas na família, na escola e nos cuidados dos profissionais de saúde, como hebiatra (médico do adolescente). Portanto, cada visita médica oferece ao profissional a oportunidade de identificar e discutir essas questões, muitas vezes, diferentes do motivo principal da consulta.

Na infância, a relação médico-paciente é mediada por um responsável, enquanto na adolescência é realizada diretamente do hebiatra com o jovem. Espera-se que o adolescente adquira progressivamente autonomia (habilidade para decidir sobre aquilo que julga melhor para si), tornando-o capaz de avaliar o seu problema e de administrar por seus próprios meios para solucioná-lo. Nesse sentido, para atendimento do adolescente os princípios de privacidade, confidencialidade e sigilo devem ser prioritariamente respeitados. Tais direitos são reconhecidos e assegurados pelo ECA (Artigo 7) e pelo Código de Ética Médica (Artigo 74), devendo ser mantidos totalmente em segredo por todos os membros da equipe multiprofissional (Artigo 78). Como um exemplo importante, o sigilo é totalmente mantido diante de informações sobre início da atividade sexual e experimentação de drogas. Por outro lado, a quebra do sigilo deve ocorrer em situações em que o adolescente não tenha condições de enfrentar sozinho ou cause danos a si ou a outras pessoas, como gravidez, intenção de suicídio ou homicídio, drogadição e recusa ou não aderência ao tratamento. Quando houver necessidade de quebra de sigilo, o adolescente deve ser comunicado antecipadamente que seu responsável será informado e, sempre que possível, isso deve ocorrer na sua presença.

Para garantir privacidade, confidencialidade e sigilo, o ideal é que a consulta médica do adolescente seja dividida em tempos. Assim há preferencialmente dois momentos na primeira consulta: o adolescente sozinho e o adolescente com o familiar ou responsável. Na Unidade de Adolescente e nas diversas especialidades pediátricas do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-HCFMUSP), habitualmente realizamos a primeira consulta (história clínica e exame físico) em três etapas:

1. A primeira etapa é o atendimento concomitante do adolescente e de sua família. Neste momento, explicam-se as regras e as etapas do atendimento, bem como os conceitos de privacidade e confidencialidade. Há também esclarecimentos sobre uma ocasional necessidade de quebra de sigilo.
2. A segunda etapa inclui entrevista com a família. Neste momento, há um momento privado com pais ou responsáveis, tendo um espaço de acolhimento e escuta das informações sem a presença do adolescente.
3. A terceira etapa é a consulta apenas com o adolescente. Nesse momento, os profissionais têm a chance de estimular o adolescente a reportar suas dúvidas e desejos. Assim, há oportunidades de obter as informações, sem se restringir ao motivo principal da consulta, de modo a conhecer o jovem de forma integral. No final do atendimento, pode ser necessário que os pais retornem para esclarecimentos junto com o adolescente, no caso de um jovem com alguma condição crônica que necessite de medicamentos, por exemplo.

As próximas consultas são realizadas preferencialmente com o adolescente sozinho. Por sua vez, se, em algum momento, houver necessidade de ouvir os familiares ou responsáveis, isso será feito na presença do adolescente. Assim, sempre que possível, a família é estimulada na discussão dos problemas do adolescente. Se necessário, os professores e a escola podem ser também consultados.

Um outro aspecto importante no atendimento do jovem é reconhecer as três fases na adolescência,definidas de acordo com o desenvolvimento biológico (crescimento do corpo físico), cognitivo (processo de aprendizado e elaboração do conhecimento) e psicossocial (convívio social): fases inicial, intermediária e tardia. O entendimento de cada uma das fases pelos familiares, professores e profissionais de saúde é fundamental na assistência integral à saúde do adolescente saudável, assim como no jovem com uma condição crônica.

A fase inicial da adolescência (idades entre 10 e 13 anos) é caracterizada pelo rápido crescimento da altura e pelo desenvolvimento dos marcos da puberdade [crescimento dos pêlos (pubarca); mamas (telarca); órgãos genitais (gonadarca); podendo também ocorrer nessa fase a primeira menstruação (menarca) e primeira ejaculação (espermarca)]. Com relação à identidade e sexualidade, ocorre preocupação aumentada com corpo e aparência, interesse na anatomia sexual e início da masturbação. Na avaliação cognitiva, iniciam-se as operações concretas e na relação familiar há necessidade progressiva de privacidade. Nessa fase, as relações do adolescente ocorrem predominantes com os pares do mesmo sexo.

A fase intermediária da adolescência (idades entre 14 e 17 anos) é caracterizada pelo crescimento importante dos órgãos e sistemas, estabelecimento da capacidade reprodutiva (possibilidade de gerar filhos) e, muitas vezes, do início da atividade sexual. Um aspecto importante é que nessa fase há um aumento das situações de vulnerabilidade a comportamento de risco, tais como: infecções sexualmente transmissíveis, gravidez, experimentação de drogas lícitas (como álcool) e ilícitas (como maconha, cocaína etc.). Nas relações familiares, há um nítido aumento da separação dos pais e envolvimento intenso com grupos de adolescentes, nesse momento com ambos os sexos.

A fase tardia da adolescência (idades entre 18 e 20 anos incompletos) é caracterizada por desenvolvimento neurológico, com maturação cerebral da substância branca (córtex pré-frontal), consolidações da identidade e orientação sexual. Nessa fase, há melhora da vulnerabilidade aos riscos, restabelecimento das relações com os pais e há um aumento da autonomia. Nesse momento, também, habitualmente, ocorre a escolha profissional e/ou início das atividades de trabalho.

Por fim, há vários aspectos educativos e preventivos que são importantes para a formação de adolescentes saudáveis, produtivos e felizes que devem ser priorizados. Os fatores educativos e preventivos destacam-se:

1. Envolvimento constante dos pais na vida dos jovens, com participação ativa na rotina dos adolescentes e tempo livre com os filhos.
2. Alimentação adequada (uso frequente de frutas, legumes e verduras; redução do consumo de alimentos gordurosos e sal) e refeições à mesa.
3. Estímulo constante à atividade física, evitando sempre o sedentarismo.
4. Controle do tempo de tela e das mídias eletrônicas. Sempre intercalar o uso de celulares, televisão e outras mídias eletrônicas, otimizando com atividades de lazer (leitura, música, artes etc.), atividades religiosas, atividades na comunidade (grupo de jovens), contato com a natureza (parques, praias) e animais.
5. Adequada saúde emocional, com promoção de resiliência (suportar frustrações), e diagnóstico precoce de doenças psiquiátricas.
6. Todo adolescente necessita dormir entre 8 e 10 horas/dia para seu bem-estar, desenvolvimento cognitivo e aprendizagem.
7. Orientações dos hábitos de higiene pessoal e saúde bucal, como banho diário, lavagem de mãos e escovação dos dentes.
8. Monitoramento rigoroso do uso de drogas, tabaco e álcool. Pais não fumarem ou beberem é um fator preventivo e educativo. O ideal é só começar a beber após 21 anos, pois o cérebro está mais desenvolvido e o adolescente reconhece melhor os riscos.
9. Relação de amizade positiva e construtiva com pares, como melhor amigo, colega do futebol ou dança etc.
10. Respeito e acolhimento às diferentes identidades e orientações sexuais no grupo LGBTQIA+. A comunidade LGBTQIA+ inclui lésbicas, gays, bissexuais, transexuais, queer, intersexuais, assexuais, sendo que o símbolo “+” envolve as demais orientações sexuais e de gênero, reforçando e respeitando a pluralidade.
11. Discussão de contracepção para todos os adolescentes, prevenção de infecções sexualmente transmissíveis e gravidez precoce.
12. Prevenção e atenção a qualquer tipo de violência física, psíquica ou emocional, sexual, bullying ou cyberbullying (forma virtual do bullying por usar a internet ou qualquer mídia eletrônica).
13. Relação positiva com um mentor, que pode ser parente (como tio, vizinho), professor, técnico, ou mesmo profissional de saúde.

2.6O modelo ideal para assistência à saúde da criança e do adolescente: o papel dos profissionais da saúde

Por Carla Cavalcanti Pontes, Danielle de Belli Claudino, Jailson de Barros Correia e Otelo Schwambach Ferreira

Os textos apresentados neste livro, elaborados por colaboradores médicos ou não, partem de uma visão comum: a defesa de um modelo ideal de assistência à saúde para a criança e o adolescente — e, por extensão, para todos os habitantes do nosso planeta. Esse modelo se sustenta em pilares essenciais, como: o registro adequado e acessível do histórico de saúde, disponível a qualquer profissional que venha a atender o indivíduo, mesmo que ocasionalmente; equipes qualificadas e motivadas para acolher quem demanda cuidados; serviços organizados de forma estruturada e hierarquizada, capazes de atender a todos os níveis de complexidade; garantia de vacinas disponíveis, para que nenhuma oportunidade de imunização seja perdida; avaliação contínua do crescimento e do desenvolvimento de cada criança; e a capacitação para lidar com questões psicológicas e emocionais.

Esses são alguns dos muitos atributos necessários para que o atendimento em saúde seja realizado com a qualidade e a presteza almejadas. O modelo é complexo, é caro, mas o custo/benefício justifica os investimentos necessários. Infelizmente hoje está à disposição de poucos.

As dúvidas são muitas, passam pela escolha do pediatra ou do serviço de pediatria; a consulta pré-natal e a assistência à criança na sala de parto; a clínica e o hospital de emergência; a guarda dos dados médicos; a transferência para outra cidade; a participação do familiar no diagnóstico e no tratamento; quando ouvir outro pediatra; a sala de espera do médico; o atendimento telefônico; entre outros assuntos.

Como escolher o pediatra?

A assistência à saúde das crianças deve ser pensada a longo prazo. Para isso, é importante que os familiares definam o pediatra que os ajudará. O pediatra escolhido deve indicar um substituto para suas eventuais ausências e é desejável que logo exista uma relação próxima entre ele, a criança e os familiares. A definição do profissional deve ser baseada em critérios objetivos: experiência, proximidade, acessibilidade e até remuneração do serviço. Os fatores experiência e proximidade são evidentes por si. O profissional escolhido deve ser acessível, pois as crianças apresentam frequentes problemas de saúde e os familiares precisam de orientação próxima. Os telefones — consultório, celular e residência — e o e-mail precisam estar disponíveis. Os familiares e o profissional devem estabelecer as regras de contato na primeira consulta. O médico experiente, para cada cliente novo, oferece seu cartão de visitas e fala sobre a acessibilidade. Pediatra assistente deve ser acessível. O entrosamento será estruturado com o passar do tempo, com as consultas, com o atendimento telefônico, com o carinho, com a resolução dos problemas e com a honestidade entre ambas as partes.

É necessária a participação do pediatra na sala de parto?

É ideal que o pediatra participe do pré-natal e do nascimento de toda criança. Seria melhor ainda que essa participação fosse realizada pelo profissional que vai seguir a criança após o nascimento. Os benefícios para a criança, para seus familiares e para o bom desempenho funcional do médico são extraordinários.

E as emergências?

O pediatra assistente deve indicar serviços de urgência/emergência pediátrica. Nas situações mais críticas — traumas, sangramentos, convulsões e outras — procurar um hospital é essencial, além de comunicar ao médico assistente. Nas situações menos críticas — vômitos, febre, diarréia e outras — é possível recorrer a estruturas menos complexas, como as clínicas 24 horas e, dependendo do quadro, o pediatra assistente deve ser comunicado.

O que devemos saber sobre o registro dos dados médicos?

Algumas observações importantes sobre o tema:

• Todo ato médico deve ser registrado. O registro é um dos indicadores de boa qualidade assistencial e é um direito do cliente. Toda a documentação gerada não pertence ao médico nem ao hospital, é propriedade do paciente que terá o direito de consultá-la sempre que preciso.
• Os familiares devem guardar o cartão de vacinas, as receitas, os exames laboratoriais e tudo o que se referir aos atendimentos médicos. Isso facilita a continuidade assistencial quando outro médico for consultado, por exemplo, numa mudança de endereço. Quando forem se transferir, peçam ao pediatra um relatório detalhado e não esqueçam de solicitar os gráficos de crescimento.

Como ajudar os médicos a cuidarem das nossas crianças?

Vocês ajudam os pediatras a cuidarem bem das crianças:

• Seguindo o programa de consultas periódicas estabelecido pelo profissional. Esse é o melhor método para a prevenção, diagnóstico e o tratamento precoce da quase totalidade das doenças.
• Prestando as informações precisas sobre as anormalidades observadas nas crianças. A prática da medicina não é perfeita, todo ato médico tem alguma chance de estar errado. O aparelho do laboratório descalibra, o raio-X e o ultrassom podem ser interpretados de forma equivocada. Essa é uma das mais importantes reflexões que o paciente deve fazer. A medicina é assim. Sabendo disso vocês devem ajudar o médico a enfrentar a imperfeição observando, informando, perguntando.
• Tentando entender o diagnóstico e o tratamento proposto. Quando houver dúvidas, perguntem. O profissional deve estar acostumado a responder aos questionamentos.
• Informando a resposta ao tratamento — exemplo: erupção cutânea após o início do antibiótico — ou se a resposta não está sendo a que o pediatra havia referido — exemplo: febre continua após dois dias do início do tratamento da otite média. Estudando e aprendendo sobre as principais enfermidades dos filhos, os livros sobre a saúde das crianças e a internet ajudam.

Por que as crianças brigam ao serem examinadas?

Entre um, três, ou quatro anos, a maior parte das crianças não aceita a consulta médica. As mais jovens são pequeninas para reagir, embora os pediatras, às vezes, encontrem algumas de seis ou sete meses muito rebeldes e esquentadas. As que têm mais de quatro anos habitualmente aceitam bem o exame médico. Por muitas razões, as crianças choram, protestam, agridem e lutam para não serem examinadas. Na idade em que são mais rebeldes, elas estão numa fase emocional particular em que o não domina muitas das reações. Também não são capazes de entender racionalmente a importância do exame médico. Além dessas características, os consultórios pediátricos são locais de algum sofrimento, de alguma expectativa de dor e de conversas absolutamente desinteressantes. É o local das vacinas, exame do ouvido, abaixador de língua, exame genital, muitas perguntas chatas, acusações, críticas, solicitação de exames e muitas outras más experiências. Também é o local do suplício e do castigo, pois familiares ainda usam aquele velho recurso: “fique quieto ou te levo para o médico” ou “eu vou mandar te dar uma injeção”.

Como agir para reduzir essa recusa pelo exame médico?

Mostraremos sumariamente o papel dos familiares e dos médicos nesse momento:

• Familiar(es) — nunca devem mentir, nunca devem dizer que os consultórios médicos são um lugar de alegrias, flores, pirulitos e pipocas. Devem dizer que os consultórios dos médicos, como os dos dentistas, são locais importantes para cuidar da saúde. Devem usar como exemplos as consultas que os próprios pais fazem aos seus médicos. Devem falar que as vacinas e que os exames, embora desagradáveis, são importantes para combater as doenças. No caso dos imunizantes, é sempre importante mostrar que aquela “picadinha” pode evitar doenças que significam dor, sofrimento, hospital e algumas “picadonas” para exames de sangue e para aplicação de remédios. Apresentar a consulta médica e as vacinas como castigo ou punição é absurdo.
• Médico(s) — Evidentemente, os pediatras devem examinar todas as crianças, mesmo as mais rebeldes, com carinho e sensibilidade para tirar do exame o máximo de informações úteis. O exame, ou uma parte dele, no colo da mãe é uma medida recomendada. O professor Fernando Figueira sempre ensinou que colo de mãe é a melhor mesa de exame. Cada etapa deve ser explicada antecipadamente às crianças, os profissionais experientes vão fazendo isso à medida que o exame vai se desenvolvendo. Antes de colocar o estetoscópio no tórax das crianças, os pediatras podem colocar o aparelho no tórax dos adultos e mostrar que o exame não machuca. O mesmo pode ser feito com o aparelho para ver os ouvidos. O uso do temido abaixador de língua sistematicamente em toda a consulta, mesmo nas crianças que não demonstram ter doença da garganta, deve ser repensado. O exame genital deve ser feito de rotina e precedido das mesmas explicações feitas quando do exame do ouvido, por exemplo. Muitas vezes, na primeira consulta, os pediatras não conseguem examinar bem os seus clientes mais ariscos, mas um exame mais detalhado pode ser conseguido numa segunda ocasião, se as crianças notam que os profissionais são pacientes e tolerantes. Embora existam pediatras que executam procedimentos dolorosos em seus pacientes, como a aplicação de vacinas, a maior parte dos profissionais acha que isso dificulta a relação médico/paciente. Seguramente, os médicos devem dizer com palavras simples e compreensíveis pelos pequenos qual a importância das vacinas ou dos exames de sangue e nunca devem pintar o quadro com cores distintas da realidade. Os médicos também devem agir com segurança, assim, quando for necessária uma contenção física para a retirada de um corpo estranho no nariz ou no ouvido, isso deve ser feito com técnica apropriada, mas com determinação para que os bons resultados sejam obtidos e a relação de confiança seja mantida. Com o passar do tempo e com essas ações, a maior parte das crianças passa a aceitar numa boa as consultas pediátricas e passam a ser amigos dos seus médicos.

Qual é o programa de consultas periódicas?

Toda criança deve ser levada ao pediatra mesmo que não apresente o menor sinal de doença, mesmo que os pais não tenham a mínima dúvida sobre o seu bem-estar. Essa é uma recomendação internacional. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que toda criança, mesmo quando considerada saudável, seja acompanhada regularmente pelo sistema de saúde. As consultas devem ocorrer mensalmente até os seis meses de vida; a cada dois meses dos 6 aos 12 meses; a cada três meses de 1 aos 2 anos; a cada seis meses dos 2 aos 6 anos; e, a partir dos 6 até os 18, uma vez ao ano. Crianças com condições especiais, como as nascidas prematuras ou com outros problemas de saúde, necessitam de acompanhamento diferenciado, conforme orientação médica.

Para que tantas idas aos pediatras?

É com esse comparecimento periódico que os pediatras têm condições de acompanhar o crescimento (altura, peso e perímetro cefálico e outros indicadores), seguir o desenvolvimento motor, psicológico e cognitivo (aquisição das habilidades para sentar e andar, capacidade de falar, evolução do aprendizado escolar e vários outros aspectos) orientar sobre a vacinação, revisar o programa alimentar, diagnosticar anemia e outros problemas, debater questões comportamentais e ajudar os familiares a decidirem sobre muitas outras situações significantes.

Quando consultar outro pediatra?

É prudente referir ao pediatra sobre todas as dúvidas que vocês têm. Esse jogo claro, franco, é essencial para que exista confiança mútua. A franqueza deve ocorrer inclusive quando vocês sentirem a necessidade de ouvir outro profissional. Pode ser difícil abordar o assunto, mas o ideal é que seja assim. Por várias razões, é melhor que os familiares e o pediatra definam o momento de avaliar a criança com outro profissional. Mas, algumas vezes, por centenas de razões, os familiares ouvem outros profissionais, até não médicos, sem que o pediatra assistente saiba. Isso ocorre e é um direito dos familiares. A maior vantagem de ouvir outro médico indicado pelo pediatra é que os dois podem conversar sobre o que fazer. Evidentemente, a criança passa a ser beneficiada com a orientação de dois profissionais. Mesmo que as orientações sejam discordantes, é melhor que os dois se entendam para decidir qual o melhor caminho. Vejam que nossa recomendação visa à saúde da criança. É possível que a conduta do pediatra titular seja a mais adequada e a criança pode ser prejudicada com uma mudança da conduta, mas o inverso também pode ocorrer.

Quando ir ao especialista?

O pediatra age como um maestro de orquestra, vendo o conjunto e olhando toda a saúde física e emocional do cliente. É ele o mais indicado para recomendar o melhor momento de buscar ajuda de especialista e indicar qual profissional deve ser consultado. Se vocês, em algum momento, desejarem que a criança seja avaliada por um especialista de qualquer área, falem abertamente com o pediatra. Não é boa norma consultar um profissional especializado sem o conhecimento do pediatra. Pediatra é um pouco pai, um pouco tio, deve saber de tudo. O paciente pode ser prejudicado com essa falta de entendimento entre os profissionais.

Quando deveremos solicitar uma “junta médica”?

Esse é um recurso usado quando há uma situação importante ou mesmo grave, com risco de morte ou de outros perigos significantes e é importante adotar condutas diagnósticas e/ou terapêuticas que podem mudar a condição existente. Os familiares têm o direito de solicitar a reunião de dois ou mais médicos para definir o que fazer. Algumas vezes, é o próprio pediatra assistente que sugere isso. É essencial que todos os médicos envolvidos estejam presentes num determinado local e numa hora predefinida para que o trabalho se desenvolva como é o esperado de uma “junta médica”. Após examinar o cliente e revisar todos os aspectos da doença apresentada, é comum que os médicos solicitem um momento a sós, sem a presença dos familiares, para debater livremente o que fazer. Findada essa fase, é essencial que os médicos se reúnam com os familiares para apresentar o resultado do que foi acertado.

Eu tenho medo de sala de espera de médico. Tenho razão?

Salas de espera de consultório médico, de clínica de pronto atendimento, de hospital e de laboratório são ambientes propícios para a disseminação das doenças. Pensem nos seguintes conselhos:

• Evitem salas de espera repletas de crianças doentes. Muitas são transmissíveis e é possível encontrar na sala de espera crianças com coqueluche, catapora ou outras infecções importantes.
• Procurem consulta com hora marcada. Os profissionais e os familiares são responsáveis por evitar o indesejável acúmulo de pacientes nesses ambientes que habitualmente são pouco espaçosos e com ar-condicionado.
• Não ir ao consultório com pacientes com coqueluche, catapora, sarampo ou outras infecções importantes. Entrem em contato com o médico quando tiverem dúvida a esse respeito.
• Tentem cumprir horário combinado e evitem levar várias crianças ao consultório, ao mesmo tempo. Permaneçam o menor tempo possível no ambiente do consultório e não levem crianças para visitas hospitalares.

O atendimento telefônico é complicado. Como proceder?

A orientação telefônica é uma das atividades mais importantes do pediatra. Também é uma das mais complexas e difíceis de administrar. Cada médico estabelece a rotina de atender aos chamados, mas é indesejável falar ao telefone no momento em que outra criança está sendo examinada. O ideal é responder às ligações nos intervalos ou ao fim do expediente. É evidente que as emergências devem ser atendidas. Um vasto canal de comunicação entre o pediatra e os familiares é sempre necessário. Todo profissional que assume o controle da saúde das crianças deve estar sempre solidário com o que ocorre e receptivo para responder aos telefonemas, inclusive, quando está na sua casa.

Será que os médicos se lembram dos nossos filhos?

Esse é um dos problemas que os médicos enfrentam quando têm que orientar por telefone. Essa é mais uma razão para que cada criança seja acompanhada por apenas um pediatra. Quando é o mesmo pediatra que atende à criança, é menos provável o surgimento de erros e trocas. Portanto, mais uma vez, fixem-se em apenas um profissional e montem com ele um esquema de cumplicidade para que tudo funcione melhor. Quando a mãe liga para o médico, é importante que ela refira alguns dados que identificam a criança: nome do paciente e da mãe, idade, peso aproximado e alguns outros dados importantes (se é asmático cite o fato; se tem alergia à penicilina, idem; se é convulsivo, idem).

O que vocês pensam dos honorários?

Hoje, com os planos de saúde, esse assunto é de menor importância. Mas, para os poucos clientes privados existentes, é importante que vocês saibam que o profissional não dispõe de mecanismos para saber a condição financeira de cada família. Os que estão em dificuldade para pagar os honorários profissionais devem falar francamente. O médico sempre encontrará mecanismo para atender ao paciente e fazendo isso cumprirá sua obrigação. Pensem que a maior parte dos pediatras estudou em escolas públicas pagas pelos contribuintes, por vocês. Então, quando um deles atende um paciente, mesmo sem a cobrança de honorários, não estará fazendo um favor. Todo médico tem compromisso social.

A volta de consulta é outra dificuldade. Como proceder?

É tradicional que o cliente que vai à consulta médica tenha direito a voltar, sem ônus, para mostrar exames ou para algum controle programado pelo próprio médico. O retorno é um complemento da consulta anterior. Algumas famílias, por iniciativa própria, para esclarecer dúvidas originadas da consulta anterior ou por outra razão, retornam ao consultório. Cada profissional define os critérios do que é volta, alguns estabelecem prazo para que o retorno ocorra e outros definem número de controles. Quando houver dúvida, se uma nova doença é motivo para um retorno ou uma nova consulta, ou ainda para esclarecer qualquer dificuldade sobre o tema, nada melhor do que uma boa conversa.

E o diálogo com os funcionários do consultório?

O conhecimento dos funcionários do consultório é mais uma das vantagens da continuação do atendimento pelo mesmo profissional ao longo dos anos. Mas eles são seres humanos, têm suas dificuldades, seus problemas. Porém, todos os que trabalham no setor de saúde estão orientados a tolerar a angústia dos que estão adoentados ou com um parente nessa condição. Falem francamente que as eventuais dificuldades surgidas serão resolvidas.

O que mais os pediatras podem fazer?

Eles podem sugerir locais para a prática da natação, escolinhas e creches, opinar sobre a escolha das enfermeiras e das babás, aconselhar sobre os cuidados durante as viagens, e sobre vários outros assuntos relativos ao bem-estar das crianças e até recomendar médicos para os familiares.

Como humanizar a relação entre pediatras e pacientes?

A humanização das ações de todos os envolvidos na assistência à saúde — da recepcionista ao profissional mais graduado — é um valor que não pode ser negligenciado. Os gestores e as equipes técnicas e de apoio devem estar especialmente envolvidos nessa tarefa. Existem, hoje, estratégias montadas desde os cursos de graduação, para habilitar todos a pensar e a praticar ações menos frias, impessoais. A arquitetura também deve pensar em tornar os ambientes mais humanos, personalizados, menos massificados.

Como nós, pacientes e familiares, podemos participar disso?

Mesmo as unidades mais simples montam mecanismos para colher as opiniões dos clientes sobre o atendimento. Deem suas opiniões. As unidades maiores oferecem ouvidorias para que vocês registrem suas observações, que também podem e devem ser elogiosas. Mas todos os envolvidos na prática assistencial à saúde devem agir como ouvidores e estar alertas para escutar o que os pacientes têm a dizer. Um dos pediatras do grupo, com a cabeça cheia de conhecimentos técnicos, ouviu uma observação da mãe de um paciente que ainda hoje o acompanha. Na porta do seu consultório havia uma mensagem das Edições Paulinas que dizia “procurei um médico e encontrei um amigo. foi o segredo da minha cura”. A mãe, após a fase mais crítica da doença do filho, olhou para o médico e disse “procurei um amigo e encontrei um médico”. Certamente os profissionais, todos eles, médicos ou não, têm que ter competência e atitudes técnicas que a profissão exige, mas todos eles têm que estar alertas para a prática mais amiga, humana, personalizada, próxima e cúmplice.

E para terminar, reproduzimos trechos de dois textos que um dos pediatras que tem nos ajudado a escrever e rever os capítulos recebeu de uma cliente. Vejam o primeiro:

[...] Ao entrar no estabelecimento, vi aquele senhor que me parecia extremamente familiar. Ele era parecido com o pediatra dos meus filhos!! Mas de short, camiseta e tênis? Ele só tinha me visto duas vezes, então, provavelmente não me reconheceria entre um milhão de mães malucas que ele deve conhecer. Bem, passei a perseguir o referido senhor dentro da padaria para tentar ver mais de perto. Achei que ele começou a perceber. O pior, passei a querer tirar uma foto dele no meu IPhone para mandar para minha mãe para ela dizer: “É ele mesmo!!”. E eu jogar minha cestinha no chão e pular em cima dele!!!

Ele pagou as compras... foi embora e eu fiquei extremamente frustrada... terminei minhas compras... paguei... fui pra casa... Quando entrei no carro, parei e pensei... certo... mas e se fosse pediatra dos meus filhos? O que eu perguntaria a ele? Sabe que nem tinha pensado nisso?

Depois desse dia, decidi que, em minha mesa de cabeceira, junto com as fotos dos meus filhos, vou colocar a foto do pediatra... assim tenho a sensação de que eles estão mais protegidos... difícil vai ser justificar ao doutor, na próxima consulta, que quero tirar uma foto dele!

Seguramente, não é necessário ter a foto do pediatra na cabeceira da cama. Basta firmar um pacto de que ele foi o escolhido, basta ter os seus telefones, comparecer ao consultório com a periodicidade recomendada, informar a ele as suas dúvidas, angústias e observações, seguir as recomendações e tudo deverá acontecer sem atropelos ou dificuldades.

E agora o segundo:

2.7O cuidador não familiar: a “enfermeira” e a “babá”

Por Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo, Constantino Giovani Braga Cartaxo, Jailson de Barros Correia e Otelo Schwambach Ferreira

É um belo começo ver o documentário Babás (https://youtu.be/5_PBphf8rSM) produzido por Consuelo Lins, disponível no YouTube. Também vale muito ler o texto abaixo, produzido pela jornalista Adriana Magalhães,para ter um dimensionamento mais adequado sobre a complexidade do assunto.

2.7.1Pais separados, filhos educados pelas babás: a família do século XXI

Há um tempo, família era algo fácil de se definir. Havia o pai, a mãe e os filhos, simples assim. Nos dias de hoje, a família ganhou uma complexidade muito grande: são filhos criados somente pela mãe. Criados pela mãe, pelo novo marido dela e ganhando como irmãos os filhos dele. Criados pelo pai, pela avó e até mesmo pela babá.

A separação dos pais é terreno fértil para essa nova configuração familiar. O psicanalista José Inácio Parente diz que, antigamente, a separação era um fantasma na vida de pais e filhos. Mas, hoje virou rotina. Ele aconselha os pais a pensarem antes em seu próprio bem-estar que, certamente, os filhos serão beneficiados a reboque: “o que mais beneficia as crianças é o prazer dos pais. Às vezes os pais não se separam, e estão super infelizes por causa das crianças. Isso faz muito mal às crianças, o que mais faz bem às crianças é o prazer dos pais”.

E a separação não tem que necessariamente significar o sumiço de um dos pais da vida dos filhos. José Inácio aconselha seus pacientes a optarem pela guarda compartilhada, que é uma alternativa para que os pais separados tenham igual presença na vida dos filhos. Dessa forma, os filhos podem passar um mês com o pai e outro com a mãe.

Durante o mês em que a criança está com o pai, ela fica todo final de semana com a mãe e às vezes toda quarta-feira à noite com a mãe e todo final de semana. Na vez que está com a mãe, fica todo final de semana com o pai. De maneira que não fica um mês longe. Fica um mês com um, um mês com outro. Inspirado nessa situação, muitas instituições ligadas à paternidade e à maternidade têm feito uma campanha que chamam de guarda compartilhada.

O divórcio do policial militar João Valério Lisboa trouxe uma nova configuração familiar à vida de Raíssa, sua filha. Nos dois primeiros anos de separação, eles adotaram o modelo tradicional, em que o filho fica com a mãe e o pai paga pensão. Mas, não deu certo. Daí, João decidiu criar sua filha. Ele explica porque pediu a guarda de Raíssa: “Muito largada, porque a mãe trabalhava e estava estudando também. Aí eu a peguei, porque ela estava tomando até ‘bomba’”.

João conta que a ex-esposa não se importou com a mudança. Mas, ele admite que se preocupou mais com Raíssa porque já tinha casado novamente. Se continuasse divorciado, ele acha que seria mais difícil cuidar sozinho da filha.

O mundo moderno trouxe outra dimensão à presença das babás na vida das crianças. Com o dia dedicado ao trabalho, as mães optam por deixar o filho numa creche ou contratam uma babá. A psicóloga Beatriz Gang Mizrahi escreveu um livro sobre a relação entre pais e filhos, baseado na sua dissertação de mestrado. Ela diz que o mundo globalizado obriga essa nova configuração e os casais acabam deixando as crianças tempo demais a cargo de pessoas alheias à família. Beatriz destaca que o tempo que os pais dedicam a seus filhos não é uma questão puramente familiar e sim decidida em função da atividade profissional. “Quando esse mundo em que a gente vive lá fora, social, ele se torna cada vez mais focado nas relações de mercado, esse espaço da intimidade e do afeto, dentro de casa, fica comprometido também.”

A funcionária pública Patrícia Mesquita conta que aproveitou bem o primeiro ano de sua filha, Carolina, porque trabalhava apenas meio expediente. Mas, quando precisou trabalhar o dia inteiro, ela revela que passou por vários momentos de insegurança. Achou que sua filha ia perder todos os hábitos — que ela considera saudáveis — construídos durante o primeiro ano de vida. Patrícia diz que o maior problema era ela mesma, porque ficava angustiada com a distância da filha. Outra fonte de insegurança era o pensamento de que a filha fosse gostar mais da babá.

“Às vezes ela acorda de manhã e chama o nome da babá, eu fico arrasada. Mas isso faz parte, óbvio que ela fica muito tempo com a babá, então ela vai gostar, claro, da babá também. Mas isso é mais um ciúme de mãe do que uma preocupação maior que eu tenha. O mais importante é estar seguro de que nosso filho está com alguém que a gente confia. E nesse caso até se torna bom o fato dela gostar mais da babá.”

Patrícia destaca, entretanto, que seu tempo livre é totalmente dedicado à filha. Os finais de semana são todos ditados pelo bem-estar de Carolina, que vai completar dois anos no mês que vem.”As outras obrigações e até outras formas de lazer, eu procuro fazer quando ela está dormindo. Quando eu tenho tempo livre e ela está acordada, eu tento ficar com ela e fazer com que esse tempo seja de qualidade. Não só estar ao lado dela com a TV ligada, mas estar brincando com ela, saindo com ela, levando-a para lugares onde haja outras crianças ou atividades legais.”

Mas, nem todos pensam como Patrícia. Pelo menos é o que se observa, nos fins de semana, em parquinhos e restaurantes: muitas crianças continuam a cargo das babás, mesmo quando, supostamente, os pais estão em seu dia livre. A psicóloga Beatriz Mizrahi diz o que pode acontecer na cabeça dos filhos que se sentem colocados de lado pelos pais.

“O primeiro sentimento de alguém que se sente desprezado é de não existir como pessoa. E quando você tem a impressão de que você não existe, você vai lutar violentamente para existir, para ser reconhecido. Então a gente pode fazer uma relação entre a violência, entre os atos delinquentes, né. E essa luta fervorosa para que alguém olhe para você, para que alguém te enxergue, te reconheça.”

Beatriz sustenta, ainda, que a qualidade da relação entre pais e filhos é importante, mas a quantidade conta pontos, sim, em favor desse relacionamento. “Ainda mais quando a gente considera os bebês pequenos. Toda relação de intimidade que se estabelece entre os pais e os bebês depende de uma certa convivência que precisa acontecer de fato, depende de tempo, depende de uma dedicação concreta mesmo, que novamente precisa ser possibilitada também pelas relações de trabalho.”

O psicanalista José Inácio Parente tem uma opinião diferente sobre o tempo que os pais dedicam aos filhos. Ele acha que a vida social e outras atividades dos pais — e principalmente da mãe, não devem acabar por causa dos pequenos:

“Antigamente havia essa ideia de que ‘ser mãe é padecer no paraíso’. Então a mulher se restringia totalmente à vida familiar e aos filhos e matava a vida dela pessoalmente. Isso parecia uma coisa de heroísmo, terra encantada no Dia das Mães, mas a verdade é que não é uma coisa boa, nem para as mães, nem para os filhos. Aquela ideia: ´minha mãe doou a vida dela para a gente, agora nós temos que dar nossa vida para ela´. Isso não é saudável para ninguém. Então essa menor presença da mãe hoje em dia é verdadeira, porque a mãe precisa trabalhar também, não só trabalhar, precisa se divertir também, fazer ginástica, ter a vida afetiva dela, social etc. Isso é ruim de um lado, porque a criança fica menos tempo com os pais. Por outro lado, eles podem também compensar isso com a qualidade maior de estar junto. Às vezes, a mãe que fica com a criança o dia inteiro, acaba ocupando um lugar excessivo na vida da criança, e um lugar chato, desprazeroso. Eu prefiro uma mãe que fica uma hora tendo prazer com os filhos do que a mãe que fica 8 horas chateada de não ter liberdade de fazer nada”

Segundo o novo Código Civil, o sustento, a guarda e a educação dos filhos são deveres igualmente do pai e da mãe. Em caso de divórcio, vai prevalecer o acordo entre o ex-casal. Mas, se não houver acordo, a guarda fica com quem tem melhores condições para exercê-la.

De Brasília, Adriana Magalhães

Também é válido o texto divulgado no Diario de Pernambuco em 21 de fevereiro de 2010. A matéria aborda pesquisa sobre a influência das babás na vida das crianças, ressaltando que as crianças tendem a se espelhar em quem passa mais tempo com elas. Incorporam gostos musicais, alimentares, gírias, erros de português e até crenças religiosas das babás. O estudo identificou que falta diálogo entre as mães e as babás e que as primeiras sentem culpa por deixarem as crianças aos cuidados das últimas. As mães admitiram que esse sentimento de culpa interfere na relação com seus filhos e que renunciam a certas normas para não perder o amor das crianças. Por outro lado, as babás informaram desempenhar suas funções de acordo com a relação que mantém com as patroas, que cuidam das crianças como se fossem seus filhos e que estão preocupadas com seus próprios filhos, os quais estão em casa sem cuidados.

Agora é válido abordar o tema. Embora apenas as famílias com renda elevada possam contratar cuidadores não familiares para ajudar nas tarefas de cuidar das crianças, parece oportuno rever o assunto. Os termos “babá” e “enfermeira” serão usados como equivalentes, neste texto, pois as rotuladas na segunda categoria, geralmente, não tem este título profissional. São no máximo “babá” mais idosa e mais experiente e vestida de branco.

Como selecionar as pessoas para ajudar a cuidar dos filhos?

É essencial colher informações sobre o passado da pessoa a ser contratada. E a melhor informante é uma mãe que a contratou previamente. Perguntar sobre a qualidade do trabalho, higiene, cumprimento dos horários, perfil emocional, obediência às recomendações feitas, deslizes observados e outros aspectos. Até sobre problemas de saúde vocês devem perguntar. E aí vai uma lista de aspectos essenciais que devem ser abordados logo na primeira entrevista: endereço pormenorizado com roteiro de como chegar à casa; com quem mora; telefone para contato; formação escolar; se é fumante e se costuma tomar bebidas alcoólicas; se tem filhos e, se tiver, com quem os deixa para trabalhar; se tem algum problema de saúde; o que gosta de fazer no horário livre; dados pessoais como namorado e marido; pessoas que podem dar referências e telefones; contato inicial com a criança; descrição das atividades que serão praticadas; real disponibilidade para trabalhar no horário contratado; rever salários e folgas.

Essa entrevista não é fácil, não é mesmo?

Recentemente, num famosíssimo programa de entrevistas da televisão dos Estados Unidos, um especialista orientou que as seguintes perguntas deveriam ser formuladas: onde trabalhou? Qual a sua rotina de higiene pessoal? Tem envolvimento com a polícia ou com a justiça por maus tratos às crianças ou por outros problemas? Qual o seu entendimento sobre o que é mau trato para com as crianças? Quais os mecanismos que você usa para convencer uma criança rebelde que não quer tomar banho, não quer cumprir a rotina estabelecida pela mãe? Qual o seu conhecimento sobre os alimentos importantes e obrigatórios para a boa nutrição das crianças e sobre os que não são importantes? O que você sabe sobre os acidentes na infância? Quais as ações que você adotaria nas queimaduras, quedas, cortes com sangramento e convulsões?

Como deve ser uma “enfermeira” para cuidar do bebê?

A primeira característica é que tenha experiência com bebês. A segunda é que aceite a norma de que a mãe é que gerenciará o processo. Outra boa característica é que essa “enfermeira” tenha alguma formação especializada. Deve ser uma senhora, lá pelos 40 anos, que também tenha cuidado dos seus filhos e que tenha excelentes credenciais fornecidas por outras mães. Mas, entregar todos os cuidados a uma estranha, sem “os olhos” de um familiar, pode ser perigoso.

É melhor trazer uma babá do interior?

Não é prudente entregar a criança para quem não tem experiência. Mas se vocês não trabalham fora do lar, se a babá vai trabalhar fiscalizada, essa moça do interior, sem “vícios”, pode ser “moldada” e útil. É evidente que ela deve ser instruída até de como lavar a roupinha do bebê, de como esterilizar os utensílios da alimentação. Não se deve supor que as vindas das áreas interioranas sejam ingênuas e sem vícios. Também há que se levar em conta que quanto mais “matuta”, maior a chance de ter tido uma educação sem carinho e afeto. Não é preconceito. É um alerta.

Então é melhor escolher uma babá experiente?

Sem dúvida, quanto mais experiente e mais confiável melhor. Mas a babá ideal não existe. Elas são como nós. Têm qualidades e defeitos. E também é prudente admitir que a “excelente babá” numa outra casa pode não ter um desempenho tão satisfatório na casa de uma de vocês. Assim, é boa norma estar com o “desconfiômetro” ligado, com um “pé atrás”, mesmo que a auxiliar contratada tenha ótimas referências, várias informações de ser “experiente”. É obrigatório definir com ela quais são as regras da casa e montar um eficiente esquema de observação.

O que devemos fazer para que elas confiem em nós?

É essencial carteira de trabalho assinada, repouso, férias e outros itens. O diálogo é a peça mais importante na montagem desse esquema respeitoso. Dar a elas, sempre, a chance de se explicar. Ouvir é o aspecto mais importante para o estabelecimento de um diálogo produtivo. Quando censurar, agir de forma não agressiva e mostrar que o mais importante é que os cuidados com as crianças sejam qualificados e confiáveis. Em todos os finais de expediente, é essencial conversar sobre o comportamento das crianças. E, seguramente, vocês devem dar atenção às observações das babás. Essa postura valoriza o trabalho delas e orienta as mães nas consultas com os pediatras e na tomada de muitas decisões.

É importante que a “enfermeira” e a babá saibam ler?

As alfabetizadas terão facilidades para entender as ordens escritas. Mas, entendam que uma babá que não sabe ler poderá ser mais afetuosa, atenta, “esperta”, cumpridora das obrigações e receptiva do que a alfabetizada. É desejável que as babás conheçam, mesmo sem ler, sobre os cuidados básicos nos acidentes domésticos — queimaduras, quedas, engasgos e outras situações comuns. As mães devem ler alguns textos básicos sobre os cuidados com as crianças. O tema acidentes não pode ser esquecido.

Nossos exemplos tendem a ser copiados pela babá?

O comportamento dos pais tende a ser imitado pelas babás. Os bons exemplos serão copiados e transformados em boas ações. Os pais devem demonstrar segurança ao estabelecer limites para os filhos, ao estabelecer horários para sono, alimentação, higiene, lazer ao ar livre e até para assistir à TV. Devem agir de forma equilibrada nos momentos de destempero das crianças. Se a criança tenta agredir a babá, o pai ou a mãe deve agir com rigor para evitar e exigir respeito a auxiliar. As babás que percebem essas ações, principalmente se adotadas repetitivamente, tenderão a agir da mesma forma. Mas se os pais praticam, no cotidiano com seus filhos, o mau exemplo, o grito, o empurrão, a agressão, a falta de rotina, ora sim, ora não para o mesmo ato executado pela criança, a desarmonia entre eles mesmos e outras ações condenáveis, o trabalho das babás estará tremendamente dificultado.

E as escolas de babá?

As babás que frequentaram um curso profissionalizante devem ter vários bons atributos que uma inexperiente não tem. É até possível admitir que as escolinhas de “babás” fizeram algum teste vocacional, para definir quem tem e quem não tem o perfil para o trabalho e realizaram alguma triagem sobre a saúde física e emocional das alunas. As agências de emprego sempre informam que as candidatas recomendadas fizeram um curso desse tipo, mas é sempre bom ter o “desconfiômetro” ligado e conferir o desempenho da contratada mesmo se indicada por uma agência.

Devemos admitir enfermeira ou babá que fuma?

Não devem. O cigarro é causador de doenças nos fumantes e nos que estão ao seu redor. As crianças, sobretudo as novinhas, são particularmente sensíveis aos malefícios produzidos pelo tabaco. Vocês devem ter muito cuidado também com o consumo de álcool e outras drogas. Esses problemas deverão ser abordados diretamente com a funcionária, antes da contratação, e também devem fazer parte das perguntas que vocês deverão fazer quando houver a possibilidade de colher informações no antigo emprego.

Então é difícil contratar?

Só há um mecanismo para minimizar as dificuldades: as mães não podem renunciar à postura de comandante e supervisora do trabalho das babás.

Será melhor levar nossos filhos para creches ou escolinhas?

Com frequência, é mais seguro levar as crianças precocemente para as creches. Pode ser menos seguro entregá-las aos cuidados de babás leigas, totalmente inexperientes, incapazes de medir e dar dois ml do remédio se há febre. Nas creches e escolinhas, as crianças são mais estimuladas, protegidas, socializam, competem, praticam alguma atividade física, conhecem outras pessoas. Crianças doentes, sobretudo com infecção, devem ficar em casa para não disseminar o problema para os coleguinhas. O convívio com crianças em creches causa alta frequência das doenças virais. Nas creches, a alimentação pode ser mais diversificada e é comum observar que lá elas aceitam frutas e saladas.

Devemos pensar na saúde dos nossos funcionários?

Além de ser uma medida importante para a criança a ser cuidada, também é ato humanitário cuidar da saúde dessas moças, senhoras e até senhores que nos ajudam a criar os filhos. E para que eles não se sintam agredidos, é útil conversar sobre o assunto para esclarecer bem direitinho que isso é bom para todos. Uma simples anemia, que causa desânimo, pode ser facilmente descoberta e tratada, pode dificultar o desempenho no trabalho.

Como agimos para cuidar de pessoas que não conhecemos?

O melhor mecanismo é levar a um posto de saúde para que o clínico geral indique o que fazer. Talvez ajude uma conversa prévia com o médico, que deve ser informado que um dos objetivos é proteger a criança de doenças transmissíveis, como a tuberculose. E seguramente o médico solicitará alguns exames básicos como o hemograma, a dosagem de glicose, o parasitológico de fezes, o sumário de urina, o Mantoux e dependendo dos sintomas observados o raio-X de tórax, a consulta com ginecologista e outros. E se há algum problema de saúde, o médico definirá o caminho a seguir.

Babá supercuidadosa pode prejudicar a criança?

Vejam o depoimento de uma cuidadora familiar: “[...] é comum ouvir das mães que têm “pena” de seus filhos quando os veem brincando sozinhos. E quanto a necessidade de as crianças brincarem sozinhas para curtir as suas fantasias, como mãe, também gostaria de fazer um relato sobre meu filho. Quando ele tinha “babá”, essas brincadeiras criativas e lúdicas não existiam, porque ele era costumeiramente monitorado por ela que o cerceava em seus atos. Também o impedia de ‘se virar’ na alimentação e na ida ao banheiro para fazer as suas necessidades. Um dia, em visita à casa de uma amiga que não é nordestina, e que seu filho não possui babá em razão de os pais serem contra, observei uma imensa diferença entre meu filho e o dela. Meu filho não estava indo ao banheiro sozinho, não subia as escadas sozinho, não brincava sozinho etc. Demiti a babá no dia seguinte e hoje tenho um filho com três anos incompletos que é outra criança, que se basta, pega uma cadeira para alcançar o bebedouro e realiza outras proezas inerentes à sua idade”.

As babás interferem na alimentação?

Interferem na alimentação e em muitos aspectos da vida das crianças e mesmo na dos familiares. Interferem, inclusive, na linguagem e em outros aspectos da cultura familiar. Não se deve desconhecer isso. Elas vêm de uma realidade social, econômica e cultural, de uma forma genérica, bem diferente daquelas das famílias, das casas, das cidades, onde vão morar e trabalhar. Elas vêm com seus comportamentos, com sua linguagem, com seus hábitos higiênicos e alimentares. E vêm com seus valores. Esses são, provavelmente, os aspectos que mais dificultam a relação delas com os familiares. E acreditamos que cabe, sobretudo, a quem contrata, tolerar essas diferenças e favorecer, facilitar e estimular a adaptação delas a esse novo ambiente. Um dos aspectos em que esse contraste mais aparece é na alimentação da criançada. Muitos dos hábitos alimentares delas, sobretudo das vindas do interior, são extremamente saudáveis. Elas tendem a ensinar aos nossos filhos a gostar de tapioca, cuscuz, inhame, jerimum, “feijão chocha” e outros alimentos extremamente saudáveis.

Elas podem superalimentar os nossos filhos?

Temos a nítida impressão de que a enfermeira e a babá tendem a medir e a demonstrar o seu nível de competência, conseguindo que os bebês sejam bem gordinhos, cheios de “dobrinhas”, com aquela linda “papadinha”. Ao mínimo sinal de desconforto, que pode não ser fome, elas alimentam as crianças. Ao primeiro resmungado no meio da noite “empurram” a mamadeira na meninada. Tendem sempre a forçar a tomada daquele restinho de leite que sobra na mamadeira. Evidentemente, as próprias mães e os outros cuidadores podem adotar práticas semelhantes.

A relação emocional entre os familiares influi nas babás?

Familiares permissivos, que não estabelecem regras nem limites, que tudo permitem a seus filhos, inclusive as agressões, dificultam o trabalho das babás. As babás que chegam às nossas casas com boas experiências de vida têm mais chance de se enquadrar na estrutura emocional dos familiares contratantes quando o ambiente é harmônico, regrado e discutido.

Como orientar as babás na hora de dar remédios?

As intoxicações medicamentosas pelo uso excessivo de remédios estão entre os problemas mais importantes da pediatria. Os erros são cometidos por familiares e também por enfermeiras e babás pouco atentas ou precariamente informadas sobre o emprego dos medicamentos. Há produtos extremamente tóxicos como aqueles indicados para crise de asma, os antialérgicos, os anticonvulsivantes, os corticoides, que precisam ser usados com extremo cuidado. E há outros, como os antibióticos, que, se empregados incorretamente, dificultam ou impedem a cura das doenças. Todos os que administram remédios às crianças devem ser muito bem-informados sobre preparo, dose, horário, possibilidade de repetir se o produto é vomitado, principais efeitos colaterais, outros riscos e coisas so tipo. O ideal é que todos e quaisquer remédios fossem dados com a presença da mãe, pai ou avó. Babás muito bem instruídas poderão cumprir a missão. Uma boa norma é deixar em local bem visível da casa, na porta do refrigerador, por exemplo, o esquema a ser cumprido. Mas, mesmo longe, por telefone, é possível instruir, monitorar, acompanhar o emprego da medicação. Sempre falem com as babás: “a quantidade é exatamente essa — tantas gotas, com esse conta-gotas aqui; ou tantos mililitros — medidos com essa seringa —, dados na hora tal”; “se vomitarem, não repitam, telefone para eu dizer o que fazer”; “qualquer diferença que notar na criança (tremor, manchas na pele ou outras) avisem”.

A babá pode levar as crianças ao pediatra sem a mãe?

Apenas nas situações excepcionais, como na ausência dos pais. Na rotina, a mãe e o pai deveriam estar sempre presentes na consulta médica. A presença das babás, junto com os familiares, na consulta, frequentemente ajuda, pois, habitualmente conhecem muitos detalhes sobre o que está ocorrendo com as crianças. Infelizmente, algumas vezes, sabem mais que os próprios pais.

Algumas babás ajudam na montagem do enxoval dos bebês?

Vejam a opinião de uma babá: “cuidar e se dedicar a um bebê não é fácil como muitas pessoas pensam. Um bebê que recebe afeto da mãe ou da babá torna-se um adulto bem menos exposto ao estresse e à angústia. O trabalho da babá não é tão restrito como se acha por aí, e sim, amplo, pelo menos no meu ponto de vista e modo de agir no meu trabalho do dia a dia. Eu, particularmente, começo a me dedicar antes da criança nascer apoiando a mãe na escolha e na compra das roupinhas e de tudo que a criança precisará. Eu creio que tenho sido útil no dimensionamento das compras, pois observo que algumas vezes as mães compram muito ou compram pouco o que dificulta o meu trabalho. E tenho especial cuidado na qualidade do que é adquirido para não comprar “gato por lebre”. Nada como uma boa orientação e prática para que o desenvolvimento do trabalho seja bem encaminhado e correto para a responsabilidade do dia a dia de uma enfermeira ou babá especializada, é assim que eu encaro e trabalho”.

O que fazer quando as crianças se apegam às babás?

As crianças apegam-se às babás e a quem cuida bem delas, a quem dá afeto, alimento, banho, carinho e colo. É absolutamente natural. Esse apego é importante e é uma demonstração de que as babás estão sendo carinhosas e atenciosas no seu trabalho. E é importante desconfiar quando as crianças não demonstram carinho para com elas. Para ilustrar, citamos que uma senhora percebeu que alguma coisa estava errada na relação da criança com a funcionária quando seu filho assustado disse repetidamente: “babá não, babá não!”. Nas noites em que essa babá dormia em casa, a criança ficava muito sonolenta. Por outro lado, quando era a mãe quem cuidava, a criança acordava com frequência. Foi logo descoberto que a babá usava métodos absolutamente inaceitáveis e até desumanos com a criança. Todas as crianças, por menor que sejam, criam mecanismos de defesa quando agredidas e criam vínculos afetivos quando bem cuidadas. É comum que elas, em situações de tensão, como num exame pediátrico, busquem o apoio e o colo das babás. Isso é visto com frequência quando as mães trabalham fora do lar e têm pouco contato com os filhos. O contato e o apoio nos probleminhas do dia a dia são dados pelas babás que passam a ser referências nesses momentos. As mães têm que tolerar isso. No entanto, quando as mães estão em casa, é recomendável que mantenham o máximo de contato com os filhos para minimizar o apego excessivo às babás.

Algumas crianças sofrem quando as babás vão embora.

As crianças aprendem a gostar das enfermeiras ou babás carinhosas, atenciosas, cuidadosas. E sofrem quando vão embora. É um processo normal, de quem vive uma perda. É transitório. E também é normal que exista uma resistência, às vezes intensa, às babás recentemente admitidas. É um processo de adaptação e, outra vez, transitório. Cabe a vocês e às babás ajudarem nessa fase de ajustes. Carinho, afeto, paciência e, em alguns dias, tudo estará bem. Além disso, os pais devem informar, desde que as crianças estejam numa idade que permita essa explicação, que a babá não faz parte da família, que ela tem sua casa e que estava ali provisoriamente. Ou seja, dizer a verdade. As crianças precisam da verdade e se sentem bem quando tratadas com sinceridade.

Como diminuir o choro quando for demitir uma babá?

A regra básica é não mentir. Dizer o que ocorreu, sem acréscimos, sem dramatização. Feito assim, é até um aprendizado para a criançada com alguns aninhos que já percebe com mais propriedade a complexa dinâmica da casa de cada um de nós. No tempo deles, será assim também. O choro passará logo.

Há babás que entregam as crianças a pessoas não autorizadas!

Isso deve ser totalmente proibido. É importante que na definição das atividades isso seja enfaticamente definido e que a observação desse fato poderá implicar até a demissão.

Algumas babás usam remédios para que as crianças durmam!

Infelizmente as agressões e os maus tratos na infância podem ser mais comuns do que parecem. Os pediatras, os juizados da criança e do adolescente e todos os que cuidam do seu bem-estar conhecem esse abominável aspecto que as atinge. Pais, outros familiares e pessoas não ligadas à família agridem física e emocionalmente as crianças. Traumas da pele e dos tecidos vizinhos, fraturas, sangramentos para órgãos internos, até no cérebro, uso de remédio para dormir, manipulação sexual e transmissão de doença venérea são fatos conhecidos e causados por pessoas desqualificadas e criminosas. Até mortes são relatadas. Também é sabido que algumas crianças são rotuladas de forma depreciativa (“sugismundo”, “fedorento”) quando fazem cocô na roupa. Outras são obrigadas a usar o peniquinho ou forçadas a comer. Para minimizar tais fatos, como a maioria das famílias vive em edifícios, é importante o envolvimento com os vizinhos, com mães ou avós que ficam em suas casas.

E o que fazer para evitar e descobrir situações de violência?

Vejam alguns conselhos:

• Procurar saber o passado da candidata antes de contratar; dialogar na admissão e repetidamente, sempre ouvindo com atenção e sem pressa; definir as normas do funcionamento da casa; falar com precisão e clareza sobre o que é esperado dos cuidados com as crianças; informar sempre que é preferível falar o que ocorreu do que omitir ou mentir sobre qualquer evento, por exemplo, acidentes, quedas.
• Ressaltar que é preferível perguntar, sobretudo sobre o comportamento da criança cuidada, do que forçar, obrigar, castigar, depreciar, agredir;
• Remunerar adequadamente e fornecer apoio para as necessidades individuais; evitar discriminações; ler e refletir, com as auxiliares, textos sobre violência contra as crianças, acidentes e temas correlatos;
• E, agir em caso de desconfiança sobre qualquer atitude negativa com as crianças; ouvir os vizinhos, ver a opinião de pessoas da família e utilizar meios como um equipamento eletrônico para gravar sons e imagens são atitudes aceitáveis. E com a moderna tecnologia o cuidador familiar, pai ou mãe, pode monitorar com um celular o que está ocorrendo na casa.
• Substituir a funcionária se há razões bem fundamentadas sobre qualquer tipo de desrespeito às regras que devem ser invioláveis, também é aceitável.

É uma barbaridade, não é?

A maior parte das agressões, sobretudo as emocionais, os gritos, as rotulações depreciativas, a pressão para comer e outras coisas assim, não é evidenciada. Todos nós temos visto reportagens de mães que flagraram babás, com câmeras em locais estratégicos da casa, agredindo as crianças. Ter uma pessoa mais esclarecida na casa, como uma governanta, para os que podem pagar, é um bom mecanismo. Uma avó ou uma tia atenta é um presente dos céus. Estar sempre desconfiando é outro. Se a criança muda o comportamento, passa a dormir muito ou a se irritar facilmente, pode ser indício de uso de drogas. Há relato de uma avó experiente que, ao notar que o neto estava excessivamente sonolento, foi na bolsa da babá e encontrou um comprimido raspado de um remédio para dormir. O pediatra alerta que ouvir a criança, sobretudo a de mais de dois anos, é um bom termômetro para qualquer agressão e a mãe deve tentar conversar com ela abordando de forma inteligente a relação dela com a babá, e tentar tirar alguma conclusão sobre o comportamento da funcionária. Sempre a criança deve ter certeza de que a mãe a apoia inteiramente e que a substituição da babá pode fazer parte desse apoio incondicional. A criança se sentirá segura e confiante junto aos pais.

Devemos avisar ao juizado da criança?

Para responder a essa questão, vejam os comentários do pediatra Dr. Aníbal Gaudêncio que é o principal estudioso do assunto em Pernambuco. É importante considerar duas condições distintas:

1. Existe lesão física (equimoses, hematomas, marcas de instrumentos, dentre outros exemplos) — Se houver suspeita ou confirmação que foi a babá, o pai, a mãe, ou o responsável, deve denunciar em qualquer delegacia, na delegacia especializada da criança e do adolescente ou em qualquer juizado. Nessa situação, embora o papel do pediatra assistente seja importante, pois ele poderá caracterizar melhor a lesão física, e também avaliar danos não suspeitos pelos pais (exemplos: fratura ou lesão de órgãos cavitários), a criança deverá ser obrigatoriamente examinada por médicos peritos.
2. Não há evidências de lesão física e a suspeita, pelos pais ou responsáveis, é de maus tratos psicológicos — É uma condição mais difícil de comprovação que a anterior para que a autoridade policial ou judicial enquadre o suposto agressor. “Nesses casos, onde os pais percebem que a criança está diferente, a denúncia até poderá ser feita, porém, há o risco de a pretensa vítima iniciar um processo de falsa acusação contra os pais.”

Agora, leiam o depoimento de mães e de uma babá que há 27 anos trabalha nessa nobre missão:

Mãe

Meu filho tem apenas três aninhos. Esse dilema, creche ou babá, também fez parte da minha vida. Ainda na gestação, estava convicta de que teria uma babá altamente qualificada (se é que existe) para cuidar do meu filho. Quando ele nasceu, tudo mudou. Percebi que para educar uma criança é necessário muito amor. E uma pessoa que ”acabei de conhecer”, sem nenhum vínculo familiar ou afetivo jamais poderia cuidar do meu filho como se fosse eu. Refleti bastante e resolvi deixar temporariamente a carreira profissional para viver plenamente a maternidade. E não me arrependo. Sei que essa atitude criticada por uns, mas muito elogiada por outros, nem todas as mães podem optar. Durante esses três anos, sendo mãe 24 horas por dia e convivendo indiretamente com babás, porque a maioria dos amiguinhos do meu filho é criada por elas, me tornei uma “observadora de babás”. Aconselho realmente as mães que precisam dessas profissionais a prestarem muita atenção ou pedirem a alguém que o façam, quanto ao comportamento delas longe das mães. Sei que não existe perfeição, mas ao se tratar de filho(a), que é tudo na vida da gente, todo cuidado é pouco. Quanto às creches, teoricamente mais seguras e educativas que as babás, também é preciso cautela na hora da escolha. Conhecer todos os ambientes da escolinha/creche, inclusive a cozinha é legal para que as pessoas percebam o cuidado que você tem com a sua criança. Claro que tudo de forma sutil...

Mãe

Antes de o meu filho nascer, optei em trabalhar meio expediente, renunciando a 50 % do meu salário e de muitos luxos que advinham com esses 50%. Na verdade, deixei de comprar várias coisas materiais que jamais me fizeram falta. Passei a ter uma vida mais simples, a desejar menos e a amar mais. Assim, pude não apenas observar as babás de perto, como a cuidar, eu mesma, do meu próprio filho. Com a sugestão do meu marido, e do nosso obstetra, optamos em não contratar uma enfermeira. Tal decisão foi fundamental para a união entre esse forte elo: pai, mãe e filho. Sem a figura da enfermeira, pudemos compartilhar os cuidados com o nosso filho e a babá só chegou a ser contratada quando tive que voltar ao trabalho e, mesmo assim, ela ficava com o meu filho somente no período em que eu estava fora, voltando ao seu lar logo que eu chegava do trabalho. Essa forma de contratação me assegurava a intimidade com o meu filho, sem interferências, sem opiniões, eu e ele... Fui amplamente criticada, não apenas em optar por não ter uma enfermeira, como também por ter amamentado o garoto por quase dois anos. A única pessoa que me apoiava na amamentação “prolongada” era o pediatra. Outra questão muito relevante é que essa troca de amor e afeto com meu filho certamente não favoreceu somente a ele, mas muito a mim mesma, vivenciando a maternidade de forma plena, curando-me, inclusive, de problemas de carência da minha própria infância.

Mãe

Em 1968, eu tive o meu primeiro filho e trabalhava duro em dois empregos como pediatra. Quando ele estava com seis meses de idade, uma das minhas ajudantes foi embora e eu fiquei com apenas uma funcionária. Minha vida profissional era muito difícil e eu trabalhava no período da manhã num posto de saúde e fazia plantão às quintas feiras. A moça ficava sozinha cuidando do meu filho, enquanto eu estava trabalhando de segunda a sexta. Certa vez, eu voltei para casa, de madrugada do plantão devido à varicela. Pela manhã, eu apresentava temperatura altíssima e não me sentia nada bem. Apesar de estar “isolada” em dormitório separado, ouvia meu filho chorando muito. Chamei a moça e pedi para que ela fosse verificar o que estava ocorrendo. Qual não foi minha surpresa quando ela respondeu: “comigo criança dorme e se acalma é no gás”. Apesar de eu não estar bem ainda, tive calma de perguntar como é que ela fazia. A resposta foi: “eu abro a boca do fogo, ponho a cabeça dele e quando ele quer dormir eu o levo pro berço e ele dorme calmo”.

Imaginem o horror de uma mãe escutar isso. Eu estava em início de vida, com filho pequeno, sem telefone, sem interfone no prédio e sem alguém que pudesse ajudar-me. A reação que tive foi abrir a porta e mandá-la sair do meu apartamento, imediatamente. Ela ainda me enfrentou e disse que eu não estava em condições de tomar qualquer atitude. Foi quando eu peguei a vassoura que ela estava usando e ameacei-a fisicamente. Ela saiu e eu peguei todas as coisas dela, pus numa mala e coloquei fora da porta para que a fulana sumisse da minha casa.

Arrependi-me desta atitude, porque eu poderia ter ido a uma delegacia denunciá-la, evitando assim que ela agisse do mesmo modo com outra criança. Na ocasião, eu não pensei nisso. Eu só pensava em salvar meu filho e a mim mesma.

Os meus dois outros filhos também sofreram agressão produzida por uma funcionária. Por volta de 1976, minha filha com quatro anos e meio e o menor com um ano e meio ficavam em casa pela manhã com uma mocinha que eu havia trazido do Nordeste. Eles ficavam em casa pela manhã e à tarde iam à escolinha. A minha ajudante, essa mocinha com 15 anos, também ia. Eu soube pelos funcionários do prédio que, pela manhã, enquanto eu estava trabalhando fora, ela saía para conversar com eles na portaria. Como eu iria de férias visitar meus pais, resolvi ter cautela e levá-la de volta para a mãe. Foi o que eu fiz. Ao retornar a São Paulo, minha filha disse-me que ficou feliz por não ter trazido de volta a tal garota. Perguntei e ela respondeu: “ela pôs a faca no dedo que eu chupo” e disse-me que cortaria o dedo se eu dissesse a você que ela deixava meu irmão trancado no quarto dela. Disse ainda que o irmão ficava gritando, chorando no escuro e que ela tinha que ficar vendo TV enquanto a mocinha saía de casa. Diante dessa situação, eu decidi colocá-los em escola de período integral, distante 30km da minha casa, o que foi uma boa experiência de vida para eles. Faço esse alerta aos pais para que confiem sempre desconfiando, quem quer que seja a pessoa que for cuidar dos seus filhos.

Mãe

Sou mãe de uma criança de três anos, tenho intensa vida profissional e resido fora do meu estado de origem. Sou pernambucana e vivo com meu esposo e meu filho na Paraíba. Como não tenho a ajuda das vovós, tenho extrema necessidade do auxílio de uma babá para cuidar do meu filho. Tenho tido sorte na escolha de tais auxiliares e considero essencial à contratação: referências pessoais, certa experiência com criança, paciência, nível razoável de instrução, higiene pessoal e especialmente disposição para o aprendizado e adaptação às rotinas domésticas. Observadas estas características, cabe a nós como empregadoras, para o bom relacionamento e durabilidade da relação, o respeito para com elas, a disposição de ajudá-las, pois elas também se cansam, permissão para que tenham momentos de lazer para que trabalhem mais e, principalmente, remuneração razoável provavelmente sempre superior ao salário-mínimo legal.

Desse modo, havendo reciprocidade na relação, os resultados serão melhores e pais e filhos ficarão mais satisfeitos. Não se pode descuidar da constante observância da criança, dos cuidados que estão sendo dispensados e das suas reações. É essencial observar continuamente o comportamento da babá, procurando dentro do possível, se manter próximo ou vigilante, em relação aos filhos e suas auxiliares.

Por fim, como experiência pessoal, e apesar de ter uma boa babá, meu filho com um ano e meio ingressou na escola, no período da tarde, o que tenho considerado maravilhoso, para o seu desenvolvimento pessoal, comunicabilidade e disciplina. Acho importante o auxílio das babás, mas de preferência, que as crianças, quando possível, frequentem a escola, pois assim terão mais progresso em seu desenvolvimento como pessoa, e as mães ficarão bem mais tranquilas, como eu fico.

Babá

Na vida das crianças, as famosas e tradicionais babás tentam representar um papel muito importante: o de mães. Elas não só limpam o bumbum, dão banho, alimentam, brincam, põem pra dormir, dão carinho e atenção, dão remédio e passam noites em claro velando o bem-estar dos bebês. Elas participam da educação e observam o desenvolvimento psíquico e motor das crianças. As mães nem sempre estão presentes no dia a dia dos filhos. Daí surge a necessidade e a importância das babás.

Quando os pais contratam uma babá, devem fazer de modo muito bem selecionado, com bastante cuidado. Eles devem procurar referências, verificar a pele, se tem tosse, mau hálito, fungos nas unhas, se é responsável, enfim, observar o seu desempenho. Muito cuidado com a escolha porque existem as camufladas que aparentam gostar de criança, mas que por trás agem de forma agressiva quando se encontram sozinhas com as crianças. Muitas babás deixam muito a desejar.

Uma verdadeira babá, acima de toda sua responsabilidade, tem que gostar de criança. Isso é fundamental! Tem que ser preparada para qualquer eventualidade que possa ocorrer na ausência da mãe.

Portanto, minha opinião é que as babás qualificadas e que gostam da profissão são de fundamental importância na vida dos bebês.